顺式阿曲库铵闭环靶控输注与持续输注对胆囊切除术病人MAP、HR、SpO2及肌松药物用量的影响

吴丽莉，季 磊，陈素娥

胆囊切除术为治疗胆囊疾病常见的手术方式，在临床上应用较为广泛[1]。而肌肉松弛药物的应用效果在病人手术期间尤为重要，既往多根据临床经验给药，若应用不适当，极易出现血药浓度不平稳的情况，影响术后肌松的即时恢复，甚至影响手术效果[2]。闭环靶控输注为一种新型的麻醉静脉药物输注系统，可将肌松监测结果自动反馈至给药系统，进而自动调节输注速度，从而可提高药物用量的精准性。目前，临床关于顺式阿曲库铵闭环靶控输注、持续输注对胆囊切除术病人的应用价值研究较少，且探讨并不深入。鉴于此，本文选择我院2020-2021年的90例胆囊切除术病人作为研究对象，旨在进一步对比2种输注方式的应用效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胆囊切除术病人90例，以随机抽签法分为对照组和观察组各45例，对照组男25例、女20例，年龄28～56岁，体质量指数18～23 kg/m2；观察组男26例、女19例，年龄29～56岁，体质量指数19～22 kg/m2。2组病人性别、年龄和体质量指数差异均无统计学意义(χ2=0.05，t=0.43、0.00，P>0.05)，具有可比性。

诊断标准：符合《中国慢性胆囊炎,胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》[3]中胆囊疾病诊断标准。

纳入标准：符合上述诊断标准者；符合胆囊切除术手术指征、拟进行手术者； ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；具有良好的认知能力；病人或家属知情且签署协议书。

排除标准：有困难气道可能者；术前服用影响肌松药物效果的其他药物者；肝、肾功能不全者；合并心脑血管疾病、恶性肿瘤疾病者；合并肺部炎症、感染性疾病、凝血功能异常者；易过敏体质、对顺式阿曲库铵药物过敏者；具有精神类疾病或病史；临床资料不完整；依从性不佳者。

1.2 方法 2组病人均行腹腔镜手术：术前正常禁食禁水，入室后，开通外周静脉通路，常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等指标。连接全凭静脉三通监控系统，将肌松监测元件置于病人一侧手拇指与示指间，并进行固定。并于该侧腕部尺神经内外两侧粘贴刺激电极，并进行监测，做好手部保温工作，使其温度≥32 ℃。待病人入睡后，麻醉诱导均静脉注射丙泊酚3 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，麻醉维持深度(BIS)为40～60，气腹压维持在13～15 mmHg，术中气道压维持在5～10 cmH2O，维持呼气末二氧化碳分压(ETCO2)在35～45 mmHg，手术时间持续约0.5～1 h。

对照组：持续输注方式：待麻醉诱导病人意识消失后，进行强直刺激，并在3 min后自动校准，并进行持续4个成串刺激(TOF)：电流强度50 mA、波宽0.2 ms、频率2 Hz和间隔12 s的TOF对尺神经进行刺激，并检测4个肌颤搐情况，并取第4个与第1个的比值(TOFr)，待3 min内TOFr维持在90%～110%之间即视为定标成功，反之则为失败需重新定标，定标过程需对病人辅助供氧有效性及自主呼吸进行确认和监控。

定标成功后持续输注顺式阿曲库铵(厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20060869)，采用微泵快速输注顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，当TOFr=0时(若未达到目标值则增加诱导剂量的1/4以达到目标TOFr)，则进行气管插管，行气管插管，之后持续输注顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1。气管插管成功后对病人给予机械通气支持，术中依据血气指标变化情况进行通气参数调整，术中由专职人员对肌松状况进行监控，并每15 s监测一次TOFr值，如TOF恢复到75%，则补充肌松药0.05 mg/kg。并在术中采用输注2～3 μg/mL丙泊酚、0.3～0.5 μg·kg-1·h-1，间断注射5～10 μg舒芬太尼，以维持BIS值在40～50[4]。

观察组：闭环把控输注方式：麻醉诱导后且病人意识消失后予以TOF，参数同对照组，并在TOF指导下进行诱导和肌松维持，使病人达到初始目标TOFr，待病人达到TOFr=0时进行气管插管，插管完成后对病人TOFr进行持续监测并设置增药条件为TOFr 5%，增药速度为5 μg·kg-1·min-1。术中麻醉维持同对照组，并将BIS值维持在40～50。

2组开始关腹时停止所有麻醉药，术毕后当TOFr值恢复至0.9时进行拔管操作。送PACU观察，达出室标准即送回病房。

1.3 观察指标 对比2组各时间点MAP、HR、SpO2、ETCO2，肌松药使用情况、术后恢复情况、并发症发生率。

于麻醉诱导前(T1)、插管后5 min(T2)、拔管前1 min(T3)、拔管后2 min(T4)、拔管后24 h(T5)，记录2组MAP、HR、SpO2、ETCO2水平并对比。

肌松情况及术后恢复情况：记录2组病人肌松药物起效的时间(当TOFr=0)、药效持续的时间(从TOFr=0到停药的时间)、拔管时间(从停药到病人TOFr恢复至0.9的时间)、苏醒时间(从所有药物停止到第一次病人可应答并睁眼的时间)。

并发症发生率=呼吸道感染发生率+气胸发生率+SpO2低于90%+再次插管率。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、t检验、单因素方差分析和q检验。

2 结果

2.1 2组病人不同时间点MAP、HR、SpO2、ETCO2水平 同组内病人不同时间点的MAP和HR水平比较均显示，与T1时相比，T2时明显降低(P<0.01)，T3时升高(P<0.01)，而后逐渐恢复到T1水平(P>0.05)；组间比较显示，不同时间点2个指标的水平组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1、2)。同组内病人不同时间点的SpO2和ETCO2水平比较显示，各时间点水平均无明显变化(P>0.05)，组间比较显示，仅在T1时间点，观察组病人ETCO2水平略高于对照组(P<0.05)，其他时间SpO2和ETCO2水平组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3、4)。

表1 2组病人不同时间点MAP比较

表2 2组不同时间点HR比较次/分)

表3 2组不同时间点SpO2水平比较

表4 2组不同时间点ETCO2水平比较

2.2 2组肌松情况及术后恢复情况 观察组肌松药物起效时间、持续时间和苏醒时间均短于对照组(P<0.01)，2组拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

2.3 2组术后并发症发生率 对照组术后2例呼吸道感染、1例胸腔积液，再次插管2例，SpO2降低1例，并发症发生率为13.33%(6/45);观察组1例呼吸道感染，2例胸腔积液，再次插管0例，SpO2降低1例，并发症发生率为8.89%(4/45)。2组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.45，P>0.05)。

表5 2组肌松情况及术后恢复情况

3 讨论

胆囊良性疾病为外科常见病，其发病率呈逐年上升趋势[5]。胆囊切除术为治疗此病的有效方法，可有效缓解病人症状，改善病情，在胆囊疾病中已取得良好的治疗效果[6]。肌肉松弛药又可称为N2胆碱受体阻滞药，可选择性地作用于运动神经终板膜上的N2受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，从而导致肌肉松弛[7-8]。该类药物是全身麻醉手术中重要的辅助药物，可快速诱导气管内插管，扩大手术视野，保证手术安全性与效果[9-10]。然而，受药物残余作用影响部分病人可能出现呼吸抑制情况，为临床术式的安全开展亦造成了负面影响。临床常用的肌松药给药方式有闭环靶控输注法、持续输注法，而2种方案在胆囊手术中的应用效果仍缺乏系统报道[11]。本文为进一步对比2种输注方式的临床价值展开相应分析。

本研究结果表明，与T1时相比，T2时2组MAP、HR均明显降低，T3时明显升高(P<0.05)；T4、T5时无明显变化(P>0.05)。与T1时相比，T2、T3、T4、T5时SpO2、ETCO2水平均无明显变化，且观察组ETCO2水平更稳定(P>0.05)。与T2比较，T3时2组MAP、HR均明显升高(P<0.05)。与T3比较，T4时2组MAP均无明显变化(P>0.05)；T5时均明显降低(P<0.05)。与T3比较，2组T4、T5时HR均明显降低(P<0.05)。数据提示顺式阿曲库铵闭环靶控输注、持续输注均可在一定程度上导致血流动力学发生变化，但变化不明显，且于正常范围内，安全可靠，且闭环靶控输注对病人循环影响更小[12]。分析原因可能为：顺式阿曲库铵为一种中时效、非去极化性的肌松药物，作用较强，恢复快，且对其肾脏等脏器功能的依赖性较小，对病人血压、心率无显著影响，不会引起明显的组胺释放，对肾脏功能影响也较小，安全性高[13-15]。采用闭环靶控输注方式，可实时监测病人神经肌肉阻滞水平，还可根据监测结果对应调整肌松药的输注速率等参数，从而可将神经肌肉阻滞水平保持在相对稳定的水平，起到更安全、理想的肌松效果[16-17]。且靶控输注具有给药快、操作便利、准确的优势，有助于控制药物浓度，增强麻醉的安全性、可控性。

本文数据还显示，2组肌松药物起效时间、拔管时间对比(P>0.05)；可能是因为，2组麻醉诱导方案相同，因此气管插管的起效时间不会有明显差异。但观察组肌松药物持续时间长于对照组，恢复时间均短于对照组，肌松药物用量少于对照组(P<0.05)；提示与持续输注相比，顺式阿曲库铵闭环靶控输注方式药物作用时间更长，且可尽快恢复，用药量亦更少[18-20]。主要是由于闭环靶控输注中采用闭环肌松注射系统进行麻醉维持，该技术主要以靶控输注为基础，结合肌松监测与自动反馈注射给药系统，待系统监测到肌松超过设定阈值后，便以上调恒速进行追加，至设定值后，停止追加，并以小剂量继续维持，在满足肌松要求的同时，还可减少用药量[21-22]。

综上所述，对于胆囊切除术病人，与顺式阿曲库铵持续输注相比，顺式阿曲库铵闭环靶控输注效果更好，药物持续时间更久，恢复时间明显缩短，且可减少肌松药物用量，价值显著，可继续应用及推广。