基于扎根理论的互联网医院患者使用意愿影响因素分析

王睆琳 谭明英 梁蓝芋 武永康

(四川大学华西医院门诊部,四川省成都市 610041)

互联网医院是依托于实体医疗机构，以互联网为载体，应用信息技术开展在线诊疗、在线健康咨询等远程医疗服务的平台。互联网诊疗颠覆传统就医模式，改变患者就医流程，优化医疗资源配置，延伸医疗服务及辐射就医范围[1-2]。当前，互联网医院在我国尚处于起步阶段，公众认知程度较低，传统医疗思维可能会给部分患者造成认知偏差和不安全性担忧。互联网医院发展初期需要考虑公众的接受程度，深入挖掘影响公众使用意愿的因素，更多地关注公众意识和体验，以增强公众的接受程度，提高用户使用率。扎根理论是一种定性的质性研究方法，通过归纳总结自下而上的资料，并不断进行浓缩，在概念之间建立逻辑关系，找到反馈事物本质的核心概念，最终形成理论框架[3]。本研究运用扎根理论研究方法，对四川大学华西医院就诊患者进行半结构式访谈，通过对访谈记录进行编码分析，探索影响互联网医院患者使用意愿的影响因素，并提出相应的对策建议，为医疗机构开展互联网+医疗服务实践提供一定的参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用目的抽样的方法，选择2020年7月4日至2020年7月15日于四川大学华西医院就诊的62例患者进行半结构化访谈。纳入标准：(1)年龄≥14岁；(2)能自由交谈，有行为能力；(3)自愿参加本次调研。排除标准：存在精神障碍，无法正常沟通者。62例患者年龄20～59岁，男性27例、女性35例；有36例(58.1%)表示没听说过或听说却从未体验过互联网医院，17例(27.4%)使用过一次互联网医院，9例(14.5%)使用过互联网医院一次以上。

1.2 调查方法 参考相关文献[4-5]，以信息技术领域的用户技术接受使用统一模型(Unified Theory of Acceptance and Use of Technology，UTAUT)为理论依据，结合互联网医院运营现状自行拟定半结构式访谈提纲，由经过培训的专人对研究对象进行访谈记录。采用扎根理论研究方法，运用NVivo 11软件(北京丁心科技有限公司)对访谈内容进行三级编码。由两名研究者在互不干预的情况下，针对原始访谈记录独立完成开放式编码的提取过程，进一步归纳总结得到主轴编码和选择性编码，最终通过扎根理论的相关概念和范畴，构建互联网医院患者使用意愿归因模型。本研究共回收访谈记录62份，访谈记录有效率为100%。

1.3 扎根理论及饱和度检验 为了符合质性研究样本经验原则，需进行饱和度检验[4]。本研究在访谈至62例时未出现新的概念，追加至80例访谈，仍未挖掘出新的范畴与概念，因此认为本研究已达到理论饱和，构建的概念模型具有一定的有效性和可信性。

1.4 概念界定 开放式编码：研究者根据扎根理论概念的属性检视原始访谈记录，并对其进行概念化、范畴化的归纳[6-7]。主轴编码：在开放式编码的基础上，通过聚类分析划分范畴，在不同范畴之间重新构建概念之间的逻辑关系，使其更具有指向性[8]。选择性编码：从主轴编码中提炼挖掘出核心范畴，将分析结果逐渐集中到与之相关的范畴上，使得所有级别的类属都围绕着核心范畴形成有关联的整体，最终构建实质理论脉络[7]。

根据内容分析法计算信度(R)和平均相互同意度(K)。R=(n×K)÷[1+(n-1)×K]，n为评判员的人数。K=(n×M)÷(N1+…+Nn)，M为n位编码者完全同意的编码个数，N1为第1位编码者的编码个数，Nn为第n位编码者的编码个数。

2 结 果

2.1 开放式编码 本研究将原始访谈记录中信息完整、特征明确的语句作为最小编码单元，提取初始概念111个，提取过程见表1。两名研究者对初级概念进行编码后，分别提取46个和39个编码，两两之间相互同意编码30个，K为0.71，R为0.83，最终形成30个开放式编码，见表2。

表1 初始概念提取过程示例

表2 开放性编码初始概念及范畴示例

2.2 主轴编码 在开放式编码的基础上进一步归纳形成11个主轴编码。详见表3。

表3 质性编码过程

2.3 选择性编码 通过对11个主轴编码的关系和层次进行归纳、总结和概括后发现，11个主轴编码之间存在逻辑顺序和因果关系，详见表3。通过上述质性编码过程，研究人员基于扎根理论并结合UTAUT理论模型(详见图1)，构建互联网医院患者使用意愿归因模型(详见图2)。

图1 UTAUT理论模型图

图2 互联网医院患者使用意愿的归因模型图

3 讨 论

通过扎根理论质性研究，本研究根据编码涉及的不同主体对象，最终归纳出互联网医院患者使用意愿三大主归因，即个人因素、院方因素和社会因素。其中，个人因素包括自我效能、感知风险、绩效期望、使用体验，属于主观因素；院方因素包括平台属性、线上医疗服务质量、院方宣传效能、费用情况和信息公开程度，属于医院内部因素；社会因素包括政府推动与落实和周围人影响，属于外部影响因素。同时，院方因素和个人因素之间可以相互作用，并且都受社会因素的影响。

3.1 个人因素方面 本次访谈调查结果显示，公众对互联网医院的认知度和使用率较低，58.1%(36/62)的被调查者没听说过或听说却从未体验过互联网医院，但大多数人(95.16%，59/62)表示在了解后对互联网医院的态度是支持和可以接受尝试。互联网医疗有别于传统诊疗 “望、闻、问、切”模式，是一种医患不见面的新型远程医疗服务模式。公众对于这种突破传统的新型诊疗模式抱有较高的期望，希望平台操作便捷、安全，看诊真实有效，能提高诊疗效率，足不出户也能实现与到院面诊同等的诊疗效果。然而，公众对互联网医院也存在诸多担心和疑虑，主要体现在以下几个方面：(1)个人隐私及相关信息的安全性；(2)线上专家资质及诊疗质量；(3)担心非接触性就诊模式会增加误诊风险；(4)担心医疗纠纷维权途径；(5)担心医保相关报销等。

3.2 院方因素方面

3.2.1 以患者体验为中心，优化平台模块设计和服务流程： 互联网医院是基于手机移动端开展业务的平台。因此，在平台模块设计上，应注重操作界面的易用性，简化服务程序和流程，尽可能降低患者使用操作难度，针对老年群体“数字鸿沟”问题，应注重适老化改造，建立“智慧助老”长效机制；在服务流程上，关注患者使用体验，保证线上诊疗服务及时响应，同时注重用户个性化服务需求，可依托人工智能、大数据、云计算、区块链等技术优势开发更多需求功能模块，打通就医全流程，构建线上线下一体化的服务体系，实现互联网医院与实体医院之间的纵向交互和闭环服务[9]。

3.2.2 建立互联网医疗考核标准，注重线上医疗服务质量管理：公众受传统医疗思维模式的束缚，对互联网医院大多持保守和观望态度，对其真实性和可靠性存在质疑。因此，保证线上医疗服务质量是互联网医院长足发展和患者持续性使用意愿的关键所在。互联网医院应加强线上执业医师的全面规范化管理，对线上医疗服务质量严格把关，对医生资质审核、岗前培训、医疗质量、服务态度及患者满意度等进行日常监测及评分，建立多维度互联网医疗考核标准[10-11]；同时，建立应急处理保障机制，及时处理医患矛盾和意外事件，科学管理好每一个环节和细节。

3.2.3 持续性宣传推广，提高患者知晓度和使用意愿：传统的就医习惯促使患者停留在传统的就医行为模式，短时间内较难改变[12]。要改变大众抵制变化的行为，就需要院方持续性的宣传和推广，通过在院内、官方网页、微信、微博上加强互联网医院的指导性说明；鼓励医护人员在诊间引导推荐复诊患者积极尝试网上诊疗服务；在院内设置多个服务站点，指导患者学习互联网医院的操作流程；提供首诊免费或更多的线上体验机会，让目标人群认识到互联网医院的有效性，促使其逐步接受这种新型就诊服务模式，从而进一步提高互联网医院患者知晓度和使用意愿。

3.2.4 保障平台信息安全，减少用户的感知风险：个人信息的安全性越来越受到患者重视，互联网医院的信息安全保障应以防攻击、防病毒、防瘫痪、防泄密为重点，维护和加强网络信息安全工作，保障平台信息的安全性，防止患者个人隐私被泄露和被滥用等事件的发生[13]，减少用户的感知风险，避免造成对互联网医院诊疗服务使用意愿的负面影响。

3.3 社会因素方面

3.3.1 完善法律法规，规范互联网诊疗服务行业发展：当前，虽然国家已经出台互联网诊疗服务相关管理办法，但相关立法和监管政策仍未完善，互联网医疗服务监管及信息安全体系尚未形成。国家监管机构应加快互联网诊疗服务质量标准、行业规范和信息安全标准的制定，从顶层设计上加快相关政策法律法规的制定和落实，确保行业建设及权责归属有法可依[14]。同时，还应该完善医疗保险制度，加快建设全国统一的医保报销标准和费用分担机制，逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，减少异地医保报销比例不均衡造成的不公平[15]。

3.3.2 不同年龄段差异化推广，注重群体间辐射影响力： 本次访谈调查发现，不同年龄段用户对互联网医院使用意愿有显著差异。青年群体追求新奇时尚，更能接受创新事物的发展，对互联网医院知晓度和接纳能力较高；而中老年群体对互联网医院多持保守和观望态度，对互联网相关应用操作不熟练，多由家中年轻人代劳。因此，应在不同年龄段人群中进行差异化推广，通过社会群体间的影响力，分层次推广可以加快互联网医院的辐射进程。

3.4 小结 扎根理论是一种主观识别的质性分析方法，容易受到研究者的主观性影响，对概念和范畴的提取可能存在一定的主观性，不够严谨客观。但从本研究结果来看，个人因素、院方因素和社会因素是影响互联网医院推广使用的关键因素。今后应加强宣传以提高公众对互联网医院的认识，优化移动端平台模块，科学管控以提高互联网医院线上医疗服务质量，在国家完善法律法规的条件下促进互联网医院长足发展。