自我管理激励视角下慢性非传染性疾病综合健康管理对策研究▲

甘银艳 黄玉满 韦小飞 毛 玮 苏傲蕾

(1 广西壮族自治区医学科学信息研究所卫生健康政策研究室，广西南宁市 530022；2 广西壮族自治区疾病预防控制中心党委办公室、慢性非传染性疾病防制所，广西南宁市 530028；3 广西卫生职业技术学院，广西南宁市 530023)

【提要】 慢性非传染性疾病是全球面临的重要公共卫生难题，防控慢性非传染性疾病最重要的环节是发挥“内因”作用，即提高患者的自我管理积极性。本文分析推动慢性非传染性疾病患者自我管理的助推因素，提出开展社区患者自我管理小组跟踪评估、建立家庭医生团队激励机制、借助信息化手段实现智慧管理及制定符合自身实际的慢性非传染性疾病自我管理计划等思考，为构建慢性非传染性疾病综合健康管理框架、提高慢性非传染性疾病患者自我管理积极性提供参考。

慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)是严重威胁我国居民健康的一类疾病，调查显示，2019年我国因慢病死亡的人数占总死亡人数的88.5%，慢病所致的疾病负担占总疾病负担的70%以上[1]，慢病已成为影响我国经济社会发展的重大公共卫生问题。由于医疗卫生资源有限，提高慢病患者自我管理效果成为慢病管理的关键环节。慢病自我管理是一种通过卫生专业人员对患者进行健康教育，使其掌握基本的知识和保健技能，并进行自我监测、控制疾病进展的新型慢病管理模式[2]。这一模式有助于减少患者就医次数，提高治疗依从性，降低医疗成本，为常规治疗增加显著且持续的益处[3-4]。本文分析了慢病患者自我管理的助推因素，并对构建慢病综合健康管理框架、提高慢病患者自我管理积极性提出了思考和建议。

1 慢病患者自我管理的助推因素

慢病管理成功的关键是要认识到个体动机背后驱动力的相互关联性[5]。研究和实践表明，对慢病患者开展健康教育和团体自我管理教育、制定慢病自我管理计划、开展多学科管理，以及专业医护人员与患者之间的良性互动和有效沟通等，都可以使慢病患者从被动接受疗护转变为积极参与合作干预，帮助患者掌握自我护理所需的知识、技能和信心，通过改变慢病患者的自我疗护行动和自我行为方式(包括锻炼、放松、饮食和药物依从性)来改善预后、提高生活质量和减少治疗费用[6-9]。我国各地在慢病管理过程中已总结出一系列激发慢病患者参与健康管理积极性的有效举措。

1.1 医疗保险经济激励 “健康中国2030”提出“实施慢性病综合防控战略”的任务要求，以达到控制慢病危险因素和降低慢病过早死亡率的目的[10]。2019年国家医保局等多部门联合印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见(医保发〔2019〕54号)》[11]，明确高血压、糖尿病参保患者在医疗机构门诊产生的降血压、降血糖药品费用将由医疗保险统筹基金支付，政策范围内支付比例达到50%以上。各地纷纷落实相关政策并将慢病纳入“互联网+”医疗服务支付的范围。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(国办发〔2021〕14号)》[12]，明确将门诊费用纳入职工医疗保险统筹基金支付范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病之门诊费用纳入共济保障。这些医疗保险经济激励机制进一步降低了慢病患者的经济负担。此外，部分地区推出“健康银行”和“健康积分”政策，以增强慢病患者健康管理的依从性与自主性。例如，安徽省合肥市庐阳区2018年创新开展“健康银行”试点，将居民良好的健康行为方式、遵医行为与存储“健康币”兑换医疗服务、健康服务项目、健康产品等挂钩；温州市苍南县、上海市闸北区和青浦区等地开展 “健康积分”(通过参加健康知识讲座、加入健康咨询群、遵医服药、自我生活行为改变等方式获取)兑换指定药品或医疗服务项目的探索。

1.2 医疗卫生资源整合提升 卫生保健服务架构和组织形式可以影响慢病患者自我管理的效果。第一，社区医疗卫生机构作为慢病管理的实施主体，在距离、监控、随访与指导方面都具有优势[13]。在分级诊疗制度背景下，医联体模式、家庭医生服务的推行及互联网技术的运用可提高糖尿病患者自我管理效率，增强如国内家庭医生服务模式下的社区慢病管理、“两级签约三级管理”的慢病远程分级管理[14]、医联体综合模式[15]等慢病管理创新模式的针对性和有效性。另外，通过微信、短信等途径为患者普及健康知识，提供服药提醒、疑问解答等服务，以及家属参与健康督导、多学科团队模式管理等举措，均已被证实是增强慢病患者自我管理效果的有效方式。第二，医防融合逐渐实现服务内容与服务流程的整合，慢病医疗服务人员实现了角色功能转化和有效协作。例如，上海市、浙江省等地推进疾控中心、妇幼保健院的专业医师下沉加入家庭医生团队，施行按人头付费的、基本公共卫生服务项目与家庭医生的基本医疗和健康管理服务“双打包”支付模式；三明市沙县总医院协同县乡村三级医疗服务机构，对患者进行“分类、分级、分标”联动管理。推动医疗卫生服务提供方提供健康教育、赋能患者自我管理能力，并贯之以整合连续性慢病健康管理服务，为激励慢病患者自我管理创造条件。

1.3 社会心理支持 社会心理支持即心理学、社会学因素通过作用于患者自我效能感[16]和情绪[17]，使患者坚信自己能够掌握疾病自我管理能力且有足够信心达到疾病管理目标，从而改变自我管理行为，改善预后。因不良生活习惯导致疾病发生而引起的内疚、焦虑情绪会降低患者获取自我管理知识和技能的动机[18]，大多慢病患者都有保持情绪平衡、维持与家人和朋友良好关系等的心理需求[7]。研究表明，专业医护人员对患者自我管理的支持[4]、医患之间的有效沟通[9]、家庭情感支持[7]、社会支持[19]和同伴教育[20]都能在一定程度上改变患者的生活方式，使之从悲观、紧张的情绪中解脱出来，从而提升患者的幸福感、心理健康和总体生活质量。慢病自我管理小组的应用，如组织慢病患者开展慢病自我管理计划及操作执行讨论、基于头脑风暴法的训练、轮值组长等，可以促进患者之间相互学习、相互监督，增强社会交往对患者自我效能感和参与积极性的激励，有助于实现科学、高效的慢病管理。

1.4 信息技术手段赋能 互联网工具的兴起丰富了慢病防治的手段和工作内容，“互联网+慢病管理”赋予了慢病患者积极参与健康宣教的新方法，也为促进医患沟通、大数据追踪反馈和健康教育提供了技术支持。基于疾病管理网站、微信群等网络平台和网络功能为升级慢病患者自我管理干预手段提供了信息化保障，部分地区在医联体建设过程中创新了健康管理模式。譬如，湖州市长兴县构建网格化健康管理模式，根据慢病患者健康状况构建个人健康指数(健康画像)并进行个性化健康指导；运城市盐湖区利用“5G+智慧医疗”服务，实时更新、监测慢病患者康复动作的完成情况，真正实现信息的有效利用。

2 以人群分类为核心的慢病综合健康管理模式

慢病管理的主体涉及医疗卫生服务提供方(如医疗机构、公共卫生机构)、保险机构、药企及患者等，各主体在发挥各自资源优势、克服资源劣势的工作中相互作用，为激励慢病患者自我管理创造条件。据统计，60%～80%的慢病患者位于慢病病情金字塔的最低层[21]。医护人员既需要作出诊断并制定治疗方案，又要提高通过改变自身行为方式进行自我管理的“行为依赖型”慢病患者的依从性。因此，慢病管理需由“主动-被动型”转变为“合作型”，由个人管理转变为家庭参与，由社区单一管理转变为全流程综合防治闭环，由单一对象(慢病患者)转变为不同健康风险人群。通过风险分类分层的差异化管理和服务转变，激发慢病患者自我管理动机，借助多学科整合医疗服务并依托智慧健康管理，加强家庭医生和患者的联动，提升患者的自我管理能力和意识，以达到良好控制慢病的目的。

影响慢病患者自我管理行为的因素众多，且各因素间可以相互作用。在整合型医疗卫生服务体系中，慢病管理主体针对一般人群、慢病人群和急性高危人群分类设置差异化的工作规范，针对重点疾病设置专病防治体系。作为以辖区居民健康管理为主要服务职能的主体，社区卫生服务中心/乡镇卫生院主要负责对一般人群传播健康知识，以及对慢病人群提供体征数据监测、指标异常报警、随访跟踪、智能干预等连续性服务，从而提高患者自我用药管理能力和用药依从性。医疗卫生机构、商业保险机构在非营利组织或社会团体资助下联合开展义诊、咨询服务和面向社区的健康教育活动。“互联网+慢病管理”可丰富慢病防治的手段和工作内容，既可为慢病患者提供预约诊疗、在线随诊、疾病管理、健康管理等网络服务，又可为“病友群”提供交流互助的平台，提高患者对抗疾病的积极性和主动性(图1)。

图1 慢病综合健康管理框架

3 对广西慢病患者自我管理的思考

自2017年广西壮族自治区政府印发《广西防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》以来，广西各级政府和相关部门大力推动慢病综合防控示范区的创建，推进全民健康生活方式行动及“三减三健”专项行动，营造健康支持性环境，促进中医药参与慢病患者健康管理，截至2021年底，广西已建成国家级慢病综合防控示范区7个，自治区级慢病综合防控示范区11个。但在推动患者自我管理方面还存在一些不足。第一，缺少对慢病综合防控示范区现场考评中的社区患者自我管理小组覆盖率及相关活动的跟踪评价，患者自我管理干预效果有待验证。第二，未明确社区自我管理干预的各主体任务要求，即牵头单位、技术支撑单位、家庭医生及健康自我管理小组组长的角色及工作流程，慢病自我管理指导措施使用人数和社区慢病宣教专业人员较少，家庭医生团队缺少健康管理师辅助分层管理。第三，为了给居民提供综合、连续、全程的整合型健康管理服务，还需提升数据的互联互通，将个人的健康管理与诊疗、健康促进等相结合。第四，患者自我管理内驱力还需增强，需要对个体进行内外部因素整体分析，如技能、信心、行动力和家庭因素等。

3.1 开展社区患者自我管理小组的跟踪评估 依托疾控部门，收集历年来社区患者自我管理小组及其所开展活动的相关资料并进行归纳总结，对参与慢病综合防控示范区活动的慢病患者及主导者开展调查，评估干预的实施效果，分析存在问题，为后续有针对性地提高慢病自我管理水平提供基础数据支撑。特别是要关注医疗卫生机构在所需技术支撑方面存在的困难和对应诉求，有效推动慢病管理分级诊疗体系的建设。

3.2 建立家庭医生团队激励机制 基层社区医疗卫生机构资源投入不足，人才缺口大和专业技术能力参差不齐，导致家庭医生团队整体服务能力还不能完全满足居民日趋多样化的医疗健康需求。为有效激励家庭医生团队，一些地区已将基本医疗服务与基本公共卫生服务高效整合，例如安徽省施行“五包十统一” 紧密型城市医联体支付制度，福建省三明市施行医保基金“双打包”支付模式，上海市等地探索形成了“3+X”创新型家庭医生签约服务模式。下一步可以将慢病患者及公众自我管理与家庭医生管理关联起来，调动“双打包”支付方式在医防融合主体之间的分配，如将慢病自我管理纳入家庭医生基本公共卫生服务项目绩效，将节约的服务成本关联家庭医生团队绩效分配点数等，从而调动家庭医生辖区慢病控制的积极性，形成慢病综合健康管理闭环。

3.3 借助信息化手段实现智慧管理 在慢病综合健康管理框架下，医患双方是两个最重要的主体，需创造良好的组织条件，激发专业人员之间、专业人员与患者之间的有效合作，构建整合型医疗卫生服务体系。借助信息化手段可以改变医疗卫生服务信息离散、不系统、不连续的现状，实现诊疗信息共享互认、方便快速的上下级患者转诊和患者个体的智慧管理。利用5G技术构建个人慢病服务平台，并逐渐融合个人门诊就诊、住院、专科服务、中医、体检、疫苗接种和护理康复数据库，有利于患者进行健康管理及保险状态跟踪，还可实现个性化的信息和服务推送，为患者提高自我管理能力提供信息支撑。

3.4 制定符合自身实际的慢病自我管理计划 研究表明，健康素养和患者驱动会影响自我管理行为[23]。对患者个体而言，慢性病患者本身需在掌握慢性病基本知识的前提下，衡量自己“未被满足的需求量”[24]，继而明确所需改变的行动及社会支持的规模。首先，合理评估自己的健康素养和获取科学权威信息的能力，利用社会途径和网络途径获得帮助，以此提高疾病管理能力；其次，增强内在驱动力，深入了解自身独立性、毅力与抗压能力等特征，合理评价家人和朋友等社会环境支持的效果，以评估自我行为改变的难度及制定维持社会关系的策略，还可以与医护人员合作商量如何应对可能影响自我管理的内在因素和环境因素，寻求积极的建议，制订适合自己的慢病自我管理计划，做自己健康管理的促进者。