左心耳封堵术联合无导线起搏器植入术一站式治疗心房颤动合并房室传导阻滞1例

刘鹏云，白宝宝，张明明，李栋栋，薛玉刚，郭万刚

(空军军医大学唐都医院心血管内科，陕西 西安 710038)

1 临床资料

患者，女，83岁，主诉“发作性黑矇2年，气短、乏力1周”，于2020年12月入院。持续性心房颤动(atrial fibrillation，AF)病史5年余，未服用抗凝药，2年前患者出现黑矇，后多次发作，入院前1周出现全身乏力、气短症状。既往高血压病史20余年，糖尿病病史8年余，5年前患出血性脑卒中致左下肢活动障碍。查体：体温36.8 ℃；脉搏50次/min；呼吸20次/min；血压150/100 mmHg；心音强弱不等，心律不齐。入院后行24 h动态心电检查，结果提示：持续性AF合并间歇性三度房室传导阻滞，平均心率53次/min，最慢心率26次/min，大于2 s长间歇523次，最长RR间期3.2 s。超声心动图提示：左房前后径51 mm，左室射血分数65%。冠脉造影提示：回旋支近段(11段)及右冠脉近中段(2段)轻度狭窄；经食管超声心动图多角度测量左心耳开口及深度，左心耳内未见明确血栓。患者AF、三度房室传导阻滞诊断明确，经术前讨论并与患者及其家属商议，予左心耳封堵术联合无导线起搏器植入术一站式治疗。

手术当日停用利伐沙班，术中经静脉团注肝素6 000 U，维持活化凝血时间250～350 s。手术过程：患者取平卧位，常规消毒铺巾，经静脉全麻后，穿刺右股静脉，置入6F鞘管后穿刺房间隔，送入超硬导丝至左上肺静脉，经导丝送入左心耳封堵器输送系统外鞘管至左心房，撤出导丝，经鞘管置入猪尾造影导管，将外鞘管导引至左心耳口部行左心耳选择性造影。造影示：左心耳基底部宽26.0 mm，纵深26.7 mm。撤出猪尾导管，结合术中经食道超声结果选择33 mm Watchman左心耳封堵器(波斯顿科技公司，美国)，缓慢后撤封堵器后经左心耳造影及经食道超声多角度判断：封堵效果良好，压缩比12%～18%，无残余分流，通过牵拉测试确认后彻底释放封堵器(图1A～B)。将左心耳封堵器输送系统外鞘管退至右心房，送入超硬导丝至上腔静脉，交换27F Micra递送系统外鞘(56 cm)至右心房处，经鞘管将Micra递送系统送入右心室间隔部，造影确认位置后释放Micra起搏器(美敦力公司，美国)，测试起搏阈值/脉宽0.38 V/0.4 ms，阻抗950 Ω，R波振幅10.6 mV。行牵拉试验，确认起搏器固定良好(图1C～D)，10 min后复测起搏器参数无变化后，剪短并撤出拴绳，移除递送系统和鞘管，8字缝合穿刺部位并局部压迫包扎。

A：左心耳造影；B：Watchman封堵器植入左心耳后造影；C：无导线递送系统到位后造影；D：一站式左心耳封堵和无导线起搏器植入完成后造影。图1 一站式左心耳封堵术联合无导线起搏器植入术植入过程

本例患者手术用时70 min，使用造影剂100 mL。术后下肢制动12 h，术后6 h启动利伐沙班20 mg/d治疗。术后45 d来院随访，伤口愈合良好，测试参数示起搏阈值/脉宽0.25 V/0.4 ms，阻抗900 Ω，R波振幅11.2 mV。起搏器各项参数良好，起搏功能正常，患者乏力、气短症状消失，未再出现黑矇、晕厥症状。术后1年电话随访，患者亦无上述症状出现。

2 讨论

目前关于一站式左心耳封堵术联合无导线起搏器植入术在国外虽已有报道[1-3]，但其在国内的应用却实属罕见，宿燕岗团队曾于同期报道1例[4]。本例患者经1年随访，获益明确。CHA2DS2-VASC评分8分，HAS-BLED评分4分，属高出血合并高血栓风险，且患者既往脑出血病史，根据《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018》，患者宜采用左心耳封堵术替代长期口服抗凝治疗[5]。其次，患者AF合并三度房室传导阻滞，并存在黑矇、气短和乏力等神经系统或全身供血不足症状，存在行永久起搏器置入 Ⅰ 类指征。

经导管无导线起搏器系统作为一种单腔心室起搏方式，与传统的起搏器相比，安全性和有效性都得到了提高。无导线起搏器由于无需外科切口，且无需制作囊袋和置入电极，因此，电极导线相关并发症如脱位、断裂和感染，以及囊袋并发症如血肿和感染，可以完全避免，尤其适合于体质量指数低、有既往植入性电子装置感染史或感染风险的高龄患者。研究表明，AF患者在起搏器植入围手术期停用抗凝药物脑卒中风险明显升高。因此，该病例不推荐在起搏器植入围手术期停用抗凝药物，而应该通过提高手术技巧和止血等手段降低囊袋出血发生风险，但在临床实践中，在起搏器植入合并抗凝治疗时，囊袋出血仍时有发生，并可能继发感染。由此可见，对于有高血栓风险但有起搏适应证的AF患者来说，无导线起搏器植入治疗是最佳选择。由于无导线起搏器系统经股静脉完成，使得一站式联合其他经静脉治疗方法成为可能。对于本例高出血合并高血栓风险患者，左心耳封堵术较长期口服抗凝治疗具有更好的安全性和有效性，一站式完成这两种治疗可以减少患者痛苦，并能长期获益。

一站式完成左心耳封堵术和无导线起搏器植入术的并发症风险应当是两者并发症风险之和[1]。左心耳封堵术并发症风险约为4%，Micra无导线起搏器植入围手术期并发症风险约为2.7%[6]。因此一站式手术最好在装备良好的杂交手术室进行，在食道超声和有创动脉压持续监测下完成。心包填塞是左心耳封堵术和无导线起搏器植入术共同但少见的严重并发症，其在两种手术中的发生率均约为1%，左心耳封堵术应在2D或者3D经食道超声结合多角度左心耳造影指导下完成，一旦出现术中并发症，可立即发现并进行处理。一站式手术原则上需先完成左心耳封堵术，再完成无导线起搏器植入术，术中维持活化凝血时间250～350 s。

左心耳封堵术可以联合AF射频消融术、房间隔/卵圆孔缺损封堵术和冠脉介入术等一站式完成[7-8]。而左心耳封堵术联合无导线起搏器植入术目前来看优势较为明显，由于Micra无导线起搏器植入时间短、并发症少、不受抗凝治疗影响，更适合与左心耳封堵术一站式完成。这种一站式手术并发症少且可控，患者体验好，对于AF伴慢性心率需长期抗凝治疗的老年高出血和高血栓风险患者有一定的临床价值。