PML/RARα 亚型与急性早幼粒细胞白血病患者临床特点及预后分析

陈伟伟，潘玉，孙福金，夏天，程相山

菏泽市立医院血液科，山东菏泽 274000

急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）是急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia, AML）的特殊类型，APL 有独特的遗传学和形态学特征，患者可出现严重的凝血功能障碍，导致患者严重出血而引发死亡[1-2]。APL 患者特征性遗传学改变为t（15；17）（15q22；17q11-12），即位于15q22 染色体的PML 基因易位至17 号染色体，同时与17q11-12 的维甲酸受体α（retinoic acid receptorα, RARα）基因形成一个新的融合基因，即PML/RARα，并根据其转录本长度的不同又分为3 种不同的基因亚型，即长链型（L 型）、短链型（S 型）及突变型（V 型）[3-4]。本研究选取 2014 年 3 月—2019 年3 月菏泽市立医院收治的APL 初诊117 例患者为研究对象，观察分析PML/RARα 亚型与APL 患者的临床特点及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的APL 初诊患者117 例为研究对象。男 68 例，女 49 例；年龄 15～65 岁，平均（34.59±10.21）岁。以上患者均经遗传学、形态学及多重逆转录- 聚合酶链反应（reverse transcriptionpolymerase chain reaction，RT-PCR）检测确诊，且PML/RARα 基因分型明确并进行规范治疗。其中L型患者 63 例、V 型患者 15 例、S 型患者 39 例。L 型患者中男38 例，女25 例；平均年龄（35.10±9.38）岁；V 型患者男 8 例，女 7 例；平均年龄（33.27±10.42）岁；S 型患者男 22 例，女 17 例；平均年龄（33.98±11.02）岁。3 组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。根据Sanz 评分，分为低危组（WBC＜10×109/L 且 PLT≥40×109/L）、中危组（WBC≤10×109/L 且 PLT＜40×109/L） 和 高 危 组（WBC＞10×109/L），其中低危组患者42 例、中危组患者58 例、高危组患者17 例。患者均签署知情同意书，研究经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均经遗传学、形态学及多重RTPCR 检测确诊；②均为初诊患者；③年龄15～65 岁；④PML/RARα 基因分型明确并进行规范治疗；⑤患者自愿签署知情同意书。排除标准：①合并其他血液系统疾病患者；②合并其他恶性肿瘤患者。

1.3 方法

低、中危患者诱导治疗方案为柔红霉素（daunorubicinDNR）（国药准字H20074216）和（或）高三尖杉 酯 碱（homcharring-tonine, HHT）（国 药 准 字H20031010）+全反式维甲酸（ATRA）（国药准字H20010126）。高危患者诱导方案为DNR+ATRA+亚砷酸（国药准字H19990191）。维持治疗使用ATRA 治疗 14 d 后间歇 14 d，再使用亚砷酸 14 d 后间歇 14 d×2 轮，共完成 5～8 个循环。参照国际协作组AML 临床疗效评定标准对患者疗效进行评定。

①患者骨髓标本采用流式细胞技术进行免疫表型分析，骨髓涂片采用瑞特染色后进行细胞形态学检查；②采用real-time PCR 法对患者骨髓标本进行PML/RARα 亚型确定；通过测序检测患者FMS 样酪氨酸激酶3 结构域点突变情况（FLT3/TKD）及FMS 样酪氨酸激酶3 内部串联重复（FLT3/ITD）。

1.4 观察指标

①对比PML/RARα 不同亚型患者临床特征，包括白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板计数（platelet count，Plt）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial prothrombin time,APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen, Fib）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）。②比较PML/RARα不同亚型患者免疫表型。③比较PML/RARα 不同亚型患者危险度分层。④比较PML/RARα 不同亚型患者治疗反应。⑤比较PML/RARα 不同亚型患者无进展生存情况。

1.5 随访

随访截止日期为2021 年4 月1 日，以患者疾病进展作为随访终点时间，记录患者无进展生存情况。

1.6 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，符合正态分布计量资料用()表示，比较使用方差分析和t检验；计数资料采用[n(%)]表示，3 组比较Kruskal-Wallis 秩和检验，两组比较采用χ2检验，若期望计数＜5 则采取连续性修正卡方检验；生存分析绘制Kaptan-Meier 生存曲线，生存情况比较采用Logrank 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PML/RARα 不同亚型患者临床特征比较

PML/RARα 不同亚型患者 WBC、Fib 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。免疫表型分析结果显示，S 型患者CD34 阳性表达率显著高于L型和 V 型，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。PML/RARα 不同亚型患者危险度封层结果显示，S型患者高危比例较L 型患者高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 PML/RARα 不同亚型患者临床指标比较()

表1 PML/RARα 不同亚型患者临床指标比较()

注：与S 型比较，*P＜0.05；与V 型比较，#P＜0.05

临床指标WBC（×109/L）Hb（g/L）Plt（×109/L）PT（s）APTT（s）Fib（g/L）LDH（U/L）P 值＜0.001 0.766 0.185 0.139 0.810＜0.001 0.886 L 型（n=63）（6.28±2.10）*#78.36±15.63 23.28±5.65 16.70±2.15 38.94±5.50（1.98±0.42）*#489.93±121.58 V 型（n=15）（28.39±8.30）*80.29±21.55 20.38±6.02 16.29±3.11 40.22±7.86（1.60±0.37）*473.02±130.33 S 型（n=39）15.40±4.32 81.21±24.10 22.93±4.98 15.64±3.02 39.16±8.33 0.97±0.22 501.28±156.39 F 值191.423 0.267 1.712 2.007 0.211 7.735 0.121

表2 PML/RARα 不同亚型患者免疫表型检查结果比较

表3 PML/RARα 不同亚型患者危险度分层比较[n(%)]

2.2 PML/RARα 不同亚型患者治疗反应比较

PML/RARα 不同亚型患者治疗完全缓解率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而S 型患者RAS 发生率明显高于L 型和V 型，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 PML/RARα 不同亚型患者治疗反应比较[n(%)]

2.3 PML/RARα 不同亚型患者无进展生存情况比较

L 型、V 型患者无进展生存情况显著优于S 型，差异有统计学意义（χ2=11.959，P=0.003），见图1。

图1 PML/RARα不同亚型患者无进展生存情况比较

3 讨论

APL 患者存在特异性的染色体核型改变及融合基因，根据PML 基因的断裂部位不同，出现PML/RARα 的不同亚型[5-8]。本研究 117 例 APL 初诊患者中 ，L 型 患 者 63 例（53.85%）、V 型 患 者 15 例（12.82%）、S 型患者39 例（33.33%），与学者相关调查报道发生率相似，L 型、V 型、S 型发生率分别为48.7%、5.1%、46.2%[9-10]。且目前学者观点认为，APL 患者中PML 基因断裂的部位与环境因素及种族遗传因素有关，不同致病因素所引发的APL 基因断裂情况有所不同[8]。本研究针对本院117 例APL患者进行分析，探讨ML/RARα 亚型与APL 患者临床特点及预后，发现不同ML/RARα 不同亚型患者实验室检查结果及临床特征之间不完全一致。研究显示，PML/RARα 不同亚型患者 WBC、Fib 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中S 型患者Fib水平更低，而低纤维蛋白原血症是目前认为导致APL 患者严重出血进而引发患者早期死亡的重要原因，与学者相关研究报道结果相似[11-12]。

大量学者研究显示，在APL 患者免疫表型中，CD34 阳性及CD56 阳性均是导致APL 患者不良预后的重要因素[13-15]。本研究免疫表型分析结果显示，S 型患者CD34 阳性表达率显著高于L 型和V型，这可能也进一步提示可能S 型患者预后欠佳。无进展生存分析结果显示，L 型、V 型患者无进展生存情况显著优于S 型患者。提示S 型患者临床预后更差，其机制可能与患者低纤维蛋白原血症而引发的出血风险增加、危险度分层高危患者比例更高及免疫表型CD34 阳性表达率更高等有关[16-17]。

综上所述，PML/RARα 不同亚型患者临床特征有所不同，其中S 型患者纤维蛋白原水平低、CD34阳性表达率高、危险度分层高危患者比例高，S 型患者临床预后更差。