观察改良后外侧入路 、内侧入路联用对三踝骨折治疗的价值分析

关 鹏

( 沈阳市骨科医院骨伤一病房 ， 辽宁 沈阳 110000 )

踝关节是机体负重关节，站立时，重量落在此关节上，行走的负荷值是体质量的5倍，日常行走跳跃等，需依赖踝关节的背屈、跖屈运动。踝部骨折是足部骨折类型之一，其手法复位外固定失败率较高，多选择手术治疗方法，手术治疗中若关节面对位不佳，踝穴变窄或扩大，均可导致关节不稳定、松动，使活动受限，将来必将发生创伤性关节炎[1]。因此对踝关节损伤的治疗需修复损伤的韧带，使其愈合良好。三踝骨折常伴有内、外侧韧带的损伤，破坏了踝关节的稳定性。三踝骨折多采用复位内固定，以恢复正常结构，而合理的固定顺序可降低手术难度，临床上针对三踝骨折的内固定手术方案较多[2]。本文就三踝骨折采取改良踝关节后外侧入路+内侧入路治疗资料予以分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2016年2月-2020年2月我院收治的86例三踝骨折患者，采用奇数偶数分组法其分成2组(观察组、对照组)，各43例。观察组：男29例，女14例；年龄：18-59岁，平均为(37.45±4.26)岁；骨折部位：23例左侧，20例右侧；致伤原因：高空坠落2例，摔伤31例，交通事故10例。对照组：男28例，女15例；年龄：19-58岁，平均年龄为(37.23±4.19)岁；骨折部位：22例左侧，21例右侧；致伤原因：高空坠落3例，摔伤29例，交通事故11例。2组一般资料差异满足可比性，P>0.05。(1)纳入标准：①经X线、CT等影像学检查诊断为内踝、外踝、后踝骨折；②需接受手术治疗；③对手术有良好的耐受性；④可配合此次研究。排除标准：①感染性疾病、血液系统疾病者；②陈旧性三踝骨折；③病理性骨折。

2 方法：观察组采用改良踝关节后外侧入路+内侧入路复位固定术，具体操作方法：术前对患者骨折区域进行影像学检查，了解骨折部位、严重程度等，俯卧位手术，使用气囊止血带，常规采用腰-硬联合麻醉或全麻，手术顺序依次为后踝、外踝、内踝。改良后外侧入路手术切口于腓骨后缘由踝尖向上，作7-15cm长度的切口，逐层切开皮肤、皮下组织，保护腓浅神经、腓肠神经，确保患者腓骨长短肌腱部位、腓骨下端都能显露并满足手术操作要求。对骨折区域血痂、骨折碎块予以清理，完成外踝骨折端的有效复位，针对长斜形与螺旋形骨折类型，复位前应螺钉固定，结合不同患者实际骨折情况实施腓骨外侧固定与后侧固定；找到踝穴，并切开其上部腓骨后缘筋膜，对腓骨肌腱予以分离，若骨膜、关节囊厚度大无法有效显露骨折，可插入骨膜剥离器，向下、向前复位骨折，借助C型臂机对骨折区域临时通过克氏针固定，对关节面解剖复位满意，自后向前用空心螺钉有效固定，若透视下骨折复位效果不佳，可向上分离腓骨长短肌，显露后踝骨折端，如果发现存在胫腓前韧带、后韧带断裂情况，需实施下胫腓联合固定，可选择皮质螺钉。内侧入路行踝复位、固定处理。需要注意的是，对后踝骨折距离腓肠肌较近的，从后外侧做一弧形切口，切开皮肤各层后，完成不同骨折部位的复位，检查复位是否良好，复位后使用螺钉内固定。术后常规预防感染治疗，定期进行骨折部位的影像学复查。对照组患者先按照常规要求实施踝关节外侧入路手术，然后进行内侧复位固定术，麻醉同观察组，先后踝，然后外踝、内踝，手术操作内容、术后处理同观察组。

3 观察指标：(1)对比2组手术方法的优良率；(2)对比2组手术基础指标；(3)统计2组术后并发症发生率。

4 评价标准：根据骨折恢复情况分为：优：症状消失，影像学检查显示骨折线恢复良好，恢复正常关节功能；良：术后踝关节功能尚未完全恢复，行走有疼痛，临床症状部分消失；差：术后踝关节功能无改变，临床症状无改善，优良率=(总例数-差例数)/总例数×100%[3]。

6 结果

6.1 2组优良率对比：与对照组相比，观察组优良率显著要高，P<0.05，见表1。

表1 2组优良率对比(n，%)

6.2 2组手术及恢复指标对比：与对照组相比，观察组的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间均短于和低于对照组，P<0.05，见表2。

表2 2组手术及恢复指标比较

6.3 2组并发症对比：与对照组相比，观察组并发症显著要低，P<0.05，见表3。

表3 2组并发症对比(n，%，n=43)

讨 论

踝关节是机体负重的关节，踝关节的结构系统由胫骨远端、腓骨远端和距骨共同组成，踝关节稳定性对功能发挥至关重要，3个韧带复合体会对其稳定性产生影响，分别为下胫腓复合体、侧副韧带复合体以及内侧副韧带复合体。若受到暴力如摔倒、车祸、坠落，较大的集中应力作用于踝关节，很容易引起此部位骨和韧带受伤，造成原有稳定结构出现失稳，损伤过程中踝穴中的距骨可能出现外旋，直观表现为外踝骨折，距骨稳定性被打破后没有了限制，可进一步引起后踝、内踝骨折，且同时损伤韧带。踝关节骨折发生后，若不进行有效的治疗，可发生较多的远期并发症，且考虑到保守治疗失败率较高，诊断三踝骨折治疗主要采取手术方法，依靠手术治疗恢复踝关节稳定性[4]。

三踝骨折多采用外科内固定术，传统的手术方案在复位期间的对后踝骨折作用有限，仅仅给予固定处理，而手术操作入路术与复位可影响腓骨或外踝骨折块，可出现踝关节半脱位、距骨后移等不良情况，严重影响患者预后[5]。有研究表明，后踝骨折拆面台阶超过1mm的三踝骨折，治疗过程中必须重视后踝骨折的处理，通过有效复位与固定恢复正常的生理与解剖结构。传统的前外侧、前内侧手术入路不能较好的对后踝骨折予以复位[6-7]。鉴于此，针对三踝骨折应采用后踝-外踝-内踝顺序复位内固定，可对外侧柱重建，使内踝自然复位、固定，传统外侧入路联合内侧入路方案在操作中对后踝的显露范围有限，影响到整体复位效果，操作难度大，随着医疗技术水平的改进，改良踝关节后外侧入路、内侧入路复位固定联合方案应用在三踝骨折中并取得了不错的治疗效果[8-10]。本研究结果显示，观察组在手术优良率、手术治疗基础指标以及术后并发症方面均较对照组治疗方法存在优势。曾宪恝[8]研究相较于传统入路手术，对三踝骨折患者采用改良后外侧入路联合内侧复位固定手术优良率显著要高，且骨折愈合时间也短，得出改良踝关节后外侧入路、内侧入路复位联合术式优势显著，本研究结果和此研究结果基本相符。究其原因可能有以下几点：(1)术中可有效显示胫腓骨后血管、神经、肌肉等组织及踝细微组织结构，保证手术操作的精准性；(2)后外侧入路可保证术野清晰，于直视下对后踝进行复位，1次性解决后踝、外踝骨折问题；(3)后外侧入路可降低对踝关节周围组织的破坏程度，减少术后并发症。但行此手术时前入斜角度不能过小，可避免对胫后血管神经的损伤；术中不需要探查下胫腓前韧带、三角韧带，可降低对相应韧带的损伤。

综上所述，三踝骨折采取改良后外侧入路+内侧入路方法，能够优化手术指标，提高治疗效果，效果显著。