锁定解剖钢板与髓内钉内固定在胫骨远端AO-A型骨折中的应用价值研究

马洪金 陈厚坪

( 惠州市惠阳区中医院 ， 广东 惠州 516211 )

胫骨远端骨折多由高能量损伤引起，骨膜和软组织损伤相对严重，是胫骨骨折中较为严重的一种骨折[1]。因胫骨远端解剖结构特殊，骨质前方被皮肤直接覆盖，周围软组织较少，髓内滋养动脉是主要血供，骨折后已使其损伤，减少了骨折远端的血供，临床处理难度较大[2-3]。锁定解剖钢板与髓内钉内固定是临床治疗胫骨远端AO-A型骨折的常用微创术式，对软组织的刺激较小，但何种术式治疗效果最佳，尚无统一定论。本研究选择2015年1月-2020年2月就诊于惠州市惠阳区中医院的50例胫骨远端AO-A型骨折患者，分组实施锁定解剖钢板与髓内钉内固定治疗，对比分析2种术式治疗效果，旨在为临床手术方案的制定提供参考。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2015年1月-2020年2月就诊于惠州市惠阳区中医院的50例胫骨远端AO-A型骨折患者，按治疗方式不同分为对照组和观察组，各25例。对照组年龄24-67岁，平均年龄为(48.32±2.12)岁；男14例，女11例；骨折AO分型：A1型、A2型、A3型分别为9例、12例、4例；受伤原因：砸伤、交通事故伤、摔伤分别为2例、17例、6例。观察组年龄23-65岁，平均年龄为(48.28±2.10)岁；男16例，女9例；骨折AO分型：A1型、A2型、A3型分别为8例、13例、4例；受伤原因：砸伤、交通事故伤、摔伤分别为1例、19例、5例。2组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。存在可比性。本研究经医学伦理委员会审核批准。(1)纳入标准：临床资料完整；闭合性骨折；经X线片或CT检查确诊为胫骨骨折，且为胫骨远段干骺端以上的AO-A型骨折。(2)排除标准：神经、血管损伤；胫骨远端关节面骨折严重，需植骨、撬拨；严重开放性骨折；全身状况较差难以耐受手术治疗；血液系统疾病；严重心脑血管疾病；精神疾患；重要脏器功能不全；病理性骨折。

2 方法：由同一组医生在硬膜外麻醉或全麻下对2组患者行手术操作。对照组行锁定解剖钢板内固定治疗：取仰卧位，对于合并腓骨下段骨折患者先行切开复位内固定。根据患者骨折情况取内侧入路或前外侧入路，前者取胫骨下段内侧中间做一直切口，指向内踝尖的方向，后者做一纵向切口，与胫骨前缘外侧旁5mm平行，向下延伸至胫骨远端近关节面位置，弧向内踝方向。于骨膜下向两侧分离，暴露骨折端，复位骨折端，使用锁定解剖钢板固定，充分止血后，缝合切口。观察组行髓内钉内固定：取仰卧位，C臂机下闭合复位，在胫骨结节至髌骨下缘中点偏内侧做一纵向切口，对髌韧带纵劈。以胫骨结节上方约0.8cm处偏内侧为进针点，将导针插入，C臂机下确认导针通过骨折端且处于髓腔内，扩髓至骨折端，固定骨折端，继续扩髓至胫骨骺线上方。选择直径、长度适宜的髓内钉，插入至远端关节面上约0.8cm位置。C臂机下确认骨折复位、髓内钉位置满意后，安装近远端锁定螺钉。充分止血后，缝合切口。2组术后均抬高、冰敷患肢，常规使用抗生素预防感染，按照患者病情实施功能锻炼，循序渐进，训练时间与强度以患者耐受为宜。2组术后均随访6个月。

3 观察指标：(1)比较2组手术用时、术中失血量、骨折愈合时间等手术用时。(2)术后6个月，使用美国踝外科协会(AOFAS) 对2组患者踝关节功能进行对比，总分为100分，包括踝关节功能、力线、疼痛程度等，分值<70分为差，70-79分为中，80-89分为良，≥90分为优，分值越高者踝关节功能越好。(3)并发症。比较2组术后骨折延迟愈合、踝关节僵硬等发生率。

5 结果

5.1 2组围术期相关指标、踝关节功能对比：观察组术中出血量低于对照组，AOFAS评分高于对照组，手术用时和骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组围术期相关指标、踝关节功能对比

5.2 2组并发症对比：术后，2组并发症发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组踝关节功能对比(n，%，n=25)

讨 论

胫骨远端AO-A型骨折患者常伴有功能障碍和严重的骨折部位疼痛，需尽早治疗。但因其距离与踝关节较近，血液循环较差且软组织覆盖少，损伤后恢复难度较大[4-5]。对于胫骨远端AO-A型骨折患者，临床常使用钢板内固定治疗，因胫骨远端周围软组织薄弱，传统的钢板相对较厚，无法更好的贴附骨面，术后易出现切口不愈合甚至皮肤坏死；传统钢板螺钉把持力较弱，易出现内固定失败。锁定解剖钢板因其特殊性设计，能有效弥补传统钢板的不足，但术中仍需剥离软组织，会对骨折端血运造成直接影响，甚至影响术后踝关节功能恢复[6-7]。

髓内钉固定属于中心性髓内固定，近远端均有锁定固定，具有抗弯曲、抗旋转、抗压、易控制骨折轴线方向等生物力学优势[8]。本研究中，观察组术中出血量低于对照组，美国踝外科协会(AOFAS) 评分高于对照组，手术用时和骨折愈合时间短于对照组；2组术后并发症发生率无明显差异，提示髓内钉内固定治疗胫骨远端AO-A型骨折与锁定解剖钢板安全性相当，但前者具有创伤小、恢复快、踝关节功能好等优点。髓内钉内固定中经髓腔固定所受弯曲应力为零，可均匀加压骨折端，刺激骨痂生长；属于弹性固定，能够避免患者出现骨折重叠移位，使髓内钉骨皮质、髓内钉与锁钉之间存在微动，骨折愈合所需的生理应力得到良好的保留，能够刺激骨痂生长，为骨折愈合恢复提供良好的条件。另外，髓内钉固定无需对钉进行塑形，置入后便能恢复肢体力线，其与骨折部位的距离较远，对软组织、骨不会造成明显刺激，利于软组织滑动和关节活动的恢复，更适用于局部软组织损毁严重的患者[9-10]。本研究因研究时间和精力有限，仍存在一定的不足之处，如纳入样本量较少，结果可能存在一定偏倚；观察时间较短、未与他人研究相比较等，后期仍需加大样本量进行深入研究，以进一步证实髓内钉内固定与锁定解剖钢板固定治疗效果。

综上所述，髓内钉内固定治疗胫骨远端AO-A型骨折效果优于锁定解剖钢板固定，能够减少术中出血量，缩短手术用时和骨折愈合时间，改善踝关节功能，值得临床推广应用。