抗环瓜氨酸肽抗体对类风湿性关节炎患者初次全膝关节置换术后早期康复效果评分的影响

徐辉，朱勋鹏，汪林，王俊，张辉

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以滑膜炎为特征的自身免疫性疾病，常可引起关节滑膜破坏[1]，RA全球发病率约为0.5%～1%[2]。目前，对于RA的早期诊断主要依靠实验室检查，其中类风湿因子(rheumatoid factor,RF)与抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody, ACPA)为最常用的两个指标，作为2010年美国风湿病学会(american college of rheumatology, ACR)/欧洲抗风湿病联盟(european league against rheumatism,EULAR)中RA的分类指标之一[3]。既往研究[4]发现，RA患者出现疼痛、炎症反应、关节活动障碍等症状可能与ACPA等炎症因子有关；而全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)后相关康复指标与手术时间、住院时间等因素存在一定联系[5]。鉴于此，本研究探讨88例接受初次TKA的RA患者术后早期康复情况及影响因素，以期为初次TKA术后的RA患者早期临床干预提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽医科大学第一附属医院关节外科病区88名接受初次TKA的RA患者为研究对象，收集患者基础资料：(1) 住院号、姓名、性别、年龄；(2)术前临床指标：CRP、红细胞沉降率(ESR)、ACPA、RF；(3)手术时间、术后住院时间；(4)康复效果评分：美国膝关节协会(AKS)评分、视觉模拟评分法(VAS)评分。见表1。

表1 研究对象一般资料

1.2 入选标准 纳入标准：(1)符合2010 ACR/EULAR制定的RA诊断标准[3]；(2)住院期间接受了初次TKA治疗；(3)住院资料完善。排除标准：(1)膝关节既往接受过手术治疗；(2)同时接受双侧TKA治疗。TKA均由关节外科副主任及以上职称医生完成，手术方式及围手术期用药方案均相同，术后由本科室住院医师完成AKS和VAS评分。

1.3 方法 TKA术后早期康复情况随访时间为6个月[6]。参照文献[7-8]将本研究纳入患者分为术后早期预后不良组(VAS>3或AKS<60)和术后早期预后良好组(VAS≤3且AKS≥60)。经单因素、多因素分析影响RA患者接受初次TKA之后早期康复的预测指标。

2 结果

2.1 影响RA患者术后康复的单因素分析 2组患者术前ACPA浓度和手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者间性别、年龄、RF、CRP及ESR比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 影响RA患者术后早期康复效果的单因素分析

2.2 影响RA患者术后早期康复效果的多因素Logistic回归分析 以术后康复效果为因变量，单因素分析有统计学意义的指标为自变量，纳入Logistic回归模型，分析结果显示，术前ACPA高浓度是术后早期预后不佳的高危因素(P<0.001)。见表3。

表3 影响RA患者术后早期康复效果的多因素Logistic回归分析

3 讨论

全关节置换术(total joint arthroplasty,TJA)作为目前治疗严重终末期RA最有效的方法[9-10]，由于RA患者常伴有关节严重畸形、软组织挛缩及肌肉萎缩，且正常解剖标志与相对位置发生改变，增加了手术的难度和风险，进而影响患者预后效果及生活质量[11]。研究[12]显示，围手术期RA炎症的活动性越高，术后出现疼痛、功能障碍及复发的概率越大。Bohler等[9]研究认为炎症因子加速了破骨细胞的分化活力，导致假体周围的骨质溶解，诱发假体脱位。与全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)不同，TKA常采用骨水泥型假体，因为异物排斥诱发患者自身免疫反应，从而加重炎症反应及骨质破坏。针对补体系统的研究[13]发现，ACPA以正反馈调节的方式促进炎症反应，并通过吞噬作用和产生氧自由基的途径加速滑膜和骨质的破坏，从而增加手术难度，影响手术效果及患者预后情况。定量分析[14]发现，ACPA阳性的RA患者血浆肽氨酸脱氨酶浓度高于阴性患者，且滴度与关节破坏程度存在相关性。表明RA患者术前血清ACPA高浓度术后更容易出现活动障碍、疼痛等并发症，需要加强围手术期抗风湿治疗[15]。

本次研究结果表明，术后早期康复效果好的RA患者术前ACPA浓度低于康复不良患者，且随着术前血清ACPA浓度的升高，患者在接受初次TKA术后早期膝关节出现活动度下降及疼痛症状更明显，影响手术效果及患者预后。因此,对术前伴有较高血清ACPA浓度的患者，术后在充分镇痛的前提下，尽早予以持续被动训练(continuous passive motion,CPM)机器的辅助锻炼，在患者可以耐受的基础上行最大程度膝关节活动度的锻炼，进而在预防血栓形成的同时，提高手术预后效果[16]。

ACPA是一种来源于B淋巴细胞的环状聚丝蛋白片段，RA等免疫性疾病患者体内B细胞分泌增加[17]。鉴于B淋巴细胞的活性与免疫刺激的强弱相关，作为其分泌产物的ACPA在一定程度上可能也与免疫反应的强弱相关。付廷明[18]和肖雪野[19]研究显示，RA患者血清ACPA浓度与RA的炎性活动程度一致。

血清ACPA阴性的RA患者，精确、高效、早期的诊断仍然存在较大困难[20]。尽管表型相似，但两种类型疾病的来源可能存在不同，相关研究[21]表明两类RA患者在典型症状方面存在明显的差异，即相比于ACPA阴性患者，ACPA阳性患者出现关节压痛、握拳困难等症状的概率较低，但却有着更快的疾病进展倾向。近年来，随着对抗修饰蛋白抗体(anti-modified protein antibodies,AMPAs)的深入研究，逐渐为RA的早期诊断提供了一个新的方向，其中最为代表的是抗氨基甲酰化蛋白(anti-carbamylated protein,anti-CarP)和抗突变型瓜氨酸波形蛋白(anti-mutated citrullinated vimentin,anti-MCV)的发现。Trouw等[22]、Lopez-romero等[23]及Barouta等[24]研究均显示，在早期RA患者的血清中，anti-CarP、Anti-MCV出现明显升高；在ACPA阴性的RA患者血清中anti-CarP、Anti-MCV的浓度与其影像学结果表现存在相关性，进而为判断疾病的预后提供了可能；而Zhu等[25]研究发现，滑膜自噬相关因子，如蛋白质轻链3(protein-light chain 3,LC3)和自噬相关基因5(autophagy-related gene 5,Atg5)等表达水平与RA相关炎性因子，如RF、ACPA、ESR、CRP等存在相关性，揭示滑膜细胞自噬可能在疾病发展过程中起到一定作用。这些细胞因子和蛋白的发现为血清ACPA阴性的RA发病机制、早期诊断及预后评估提供了补充。

ACPA常用于疾病的早期诊断而忽略了其对疾病预后的影响，由于RA早期症状不典型，大多数患者确诊时都已错过最佳保守治疗时期[26]。本研究首次验证了血清ACPA浓度对RA患者接受初次TKA术后早期的功能评分的影响，将术前指标与术后早期康复情况紧密联系起来，丰富了判断RA术后早期预后的参考指标。

本研究存在一定的局限性。首先，本次研究主要探索术前ACPA对RA患者初次TKA术后早期康复效果的影响，随访时间不够长。其次，由于本研究只针对血清ACPA阳性的RA患者，所得结论可能不完全适用于所有接受初次TKA的RA患者。最后，由于本研究纳入的观察指标相对较少，对于影响早期术后康复效果的相关预测因素的判断不具有全面性。

综上所述，高血清ACPA浓度RA患者接受初次TKA术后早期更容易出现膝关节活动度下降及剧烈疼痛，影响术后康复及预后效果，针对此类患者，应开展术后的早期锻炼和镇痛等干预。