IL-27、Treg/Th17对扩张型心肌病心力衰竭患者1年预后的预测价值*

张 坤

沈阳医学院附属中心医院干诊科，辽宁沈阳 110024

扩张型心肌病(DCM)是引起心律失常、心力衰竭、猝死的常见病因，当DCM患者出现严重心力衰竭时，心脏移植就成为患者的最终选择，但心脏移植费用昂贵，且心脏来源有限，导致患者预后极差，52个月病死率高达42.24%，极大威胁患者生命安全，因此掌握DCM心力衰竭与病情进展机制，早期预测患者预后意义重大[1-2]。白细胞介素(IL)-27具有调控免疫炎性反应的作用，与慢性心力衰竭患者氨基末端脑钠肽前体水平呈负相关，具有保护心功能的作用，但是否与DCM心力衰竭患者预后有关尚不明确[3]。调节性T细胞(Treg)/辅助性T细胞17(Th17)是机体两类特殊的T细胞亚群，其中Treg在维持免疫耐受中起重要作用，Th17是效应性T细胞，可介导免疫炎性反应等，二者动态平衡对维持机体免疫功能具有重要意义[4-5]。目前研究已证实免疫功能异常与DCM及其病情进展有关，故推测Treg、Th17可能与DCM病情及预后有关[6]。基于此，本研究尝试探讨DCM心力衰竭患者IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17动态变化及其对患者1年预后的预测价值，旨在为临床深入了解病情进展机制、预后预测等提供客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月至2020年5月本院收治的117例DCM心力衰竭患者，根据1年内预后分为病死组、存活组。纳入标准：(1)符合DCM及心力衰竭诊断标准[1,7]；(2)承诺可配合随访；(3)无痛风、风湿病史。排除标准：(1)入组6个月内死亡者；(2)脱落、失访者；(3)同时参加其他研究者；(4)有血液系统疾病者。本研究获得医院伦理委员会审核通过。患者及家属充分知情，自愿签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集患者年龄、病程、体质量指数(BMI)、性别、美国纽约心脏病协会(NYHA)分级[8]、慢性病史、心房颤动情况，其中心房颤动通过心电图、超声等检查明确。

1.2.2治疗方法 根据患者心功能、一般情况等给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等对症处理。

1.2.3检测方法 于入院时、3个月后、6个月后分别采集患者外周静脉血5 mL，肝素抗凝，1 000 r/min离心10 min，分离上清液。采用酶标仪(芬兰Labsystems公司，Multiskan Ascent型)及配套的酶联免疫吸附法试剂盒检测IL-27水平，采用流式细胞仪(美国Beckman Coulter公司，XL型)与CELL Quest软件检测Treg、Th17水平。

1.3观察指标 (1)比较两组基线资料。(2)比较两组入院时、3个月后、6个月后IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17水平。(3)分析预后的相关影响因素。(4)分析3个月后、6个月后IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17对1年预后的预测价值。(5)比较IL-27、Treg/Th17高危者、低危者生存率，以6个月后IL-27、Treg/Th17的截断值为分界将患者分为IL-27、Treg/Th17低水平(≤截断值)与高水平(>截断值)，其中低水平为高危，高水平为低危。对患者进行1年的随访，统计患者的病死、存活情况。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 随访1年，117例DCM心力衰竭患者中有2例失访，获访的115例患者中，25例病死，90例存活。病死组、存活组年龄、病程、BMI、性别、慢性病史、心房颤动情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；病死组NYHA分级与存活组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较或n(%)]

2.2两组IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17水平比较 两组3个月后、6个月后IL-27、Treg、Treg/Th17水平均较入院时降低(P<0.05)，Th17水平均较入院时升高(P<0.05)；组间比较显示，病死组3个月后、6个月后IL-27、Treg、Treg/Th17水平低于存活组(P<0.05)，Th17水平高于存活组(P<0.05)。见表2。

表2 两组IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17水平比较

2.3预后的Cox回归分析 以预后为因变量(0=存活，1=死亡)，以两组比较差异有统计学意义的指标为自变量，Cox回归分析显示，将NYHA分级控制后，3个月后、6个月后IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17均是预后的相关影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 预后的Cox回归分析

2.4IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17动态变化对预后的预测价值 ROC曲线分析显示，以病死组各指标为阳性样本，以存活组各指标为阴性样本，结果显示，6个月后各指标预测预后的AUC大于3个月后各指标，至6个月后，各指标联合预测的AUC最大，见图1、表4。

表4 ROC曲线分析结果

注：A为3个月后各指标及联合预测预后的ROC曲线;B为6个月后各指标及联合预测预后的ROC曲线。

2.5不同IL-27、Treg/Th17水平患者Kaplan-Meier生存曲线比较 由于6个月后各指标预测预后的AUC大于3个月后各指标，且Treg/Th17的AUC大于Treg和Th17，故以6个月后IL-27、Treg/Th17的截断值为分界将患者分为IL-27高危(≤0.21 ng/mL)与低危(>0.21 ng/mL)、Treg/Th17高危(≤0.13)与低危(>0.13)，应用Kaplan-Meier生存曲线分析显示，IL-27、Treg/Th17高危患者生存率低于低危患者(χ2=26.994、44.279，P<0.001)。见图2。

注：A为不同IL-27水平患者Kaplan-Meier生存曲线比较；B为不同Treg/Th17水平患者Kaplan-Meier生存曲线比较。

3 讨 论

T细胞调节机制异常能引起抗原提呈细胞持续激活静息T细胞、自身抗原的改变等，诱发机体免疫系统对自身组织应答，造成心脏持续炎性反应和免疫损伤，从而参与DCM的发病过程[9]。但目前临床能检测的标志物仅局限于氨基末端脑钠肽前体、肌钙蛋白等，由于以上心肌损伤标志物是心力衰竭的“结果”而并非是“诱因”，所以无法解释患者病情进展及不良预后的机制，导致对长期预后的预测价值有限，因此研究新的标志物是必要的。

IL-27系IL-12家族的一个新成员，可作用于巨噬细胞、B细胞、树突状细胞、T细胞、自然杀伤细胞等多种免疫细胞，可诱导初始CD4+T细胞活化与迅速增殖，并能抑制Th17细胞亚群分化[10]。樊伟军等[11]报道，DCM患者IL-27低于健康对照人群，并随心功能分级升高逐渐降低，提示IL-27越低，心功能越差。本研究结果显示，病死组IL-27低于存活组，是预后相关影响因素，提示IL-27与DCM心力衰竭患者病情进展有关，检测其水平可预测患者预后。IL-27与其受体结合后，可抑制T细胞向Th17转化，减少Th17的活化及其分泌的促炎因子IL-17的表达，抑制心肌炎性反应，且IL-27还能通过活化信号传导与转录激活因子3信号通路，抑制T细胞的异常活化，减少肿瘤坏死因子-α、IL-1等促炎因子合成与分泌，从而保护心功能[12-13]。本研究中，存活组3个月后、6个月后的IL-27水平与病死组均呈降低趋势，提示即使短期内未发生不良预后的患者其病情仍呈缓慢地进行性加重，亦应重视此类患者的管理与干预。结合本研究结果，采用相关措施增加IL-27表达，有望成为预防DCM心力衰竭患者不良病情转归的一个新靶点，但由于机体免疫系统调节错综复杂，这一观点仍需深入研究与论证。

Treg/Th17平衡状态是自身免疫性疾病领域研究的热点，生理状态下Treg、Th17功能和分化相互遏制，保持着动态平衡[14-15]。本研究显示，病死组3个月后、6个月后Treg、Treg/Th17低于存活组，Th17高于存活组，均是预后相关影响因素，可作为预测预后的生物标志物。DCM发生后，心肌细胞出现肿胀、坏死，激发以淋巴细胞、单核细胞为主的炎性细胞浸润，导致Th17的活化及心肌炎性反应的加重[16]；Treg能识别Th17的增加，并迅速产生应激性和适应性增高，以抑制Th17引起的炎性反应，发挥心脏保护作用，但病情进展至心力衰竭阶段时，Treg被持续大量消耗，机体免疫系统新产生的Treg已无法充分中和Th17带来的心肌细胞炎性损伤与凋亡，即出现失代偿而表现为降低，Treg越低，心脏炎症后纤维化重塑和心脏功能障碍越明显，预后越差[17-18]。因此对DCM心力衰竭患者，应重视其免疫功能的检测与评估，必要时给予相关干预，纠正免疫失衡状态，可能有助于改善心脏功能，并进一步减少不良预后的发生，延长患者生存时间。

本研究后续的ROC曲线分析显示，单一指标中，Treg/Th17的AUC大于Treg和Th17，且各指标入院6个月后的AUC大于3个月后，提示与单独的Treg和Th17相比，检测6个月后Treg/Th17能为临床预测预后提供更准确的参考信息，这可能与Treg/Th17能更全面地反映机体免疫系统平衡状态有关。但Treg/Th17预测预后的AUC仍低于6个月时各指标联合的AUC，故建议联合检测IL-27、Treg/Th17对患者的1年预后进行预测。IL-27、Treg/Th17高危患者生存率低于低危患者，再次佐证了IL-27、Treg/Th17对其预后的预测价值。本研究难点在于，动态检测IL-27、Treg/Th17变化周期较长，需患者保持良好的依从性，预测前应对患者进行健康宣教，使患者充分认识到定期随访的重要性及意义，以促进其保持遵医行为，为临床检测提供基础。

综上所述，DCM心力衰竭患者IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17动态变化与1年预后情况有关，联合检测可作为预测预后的一个有效方案，并有望成为防治患者不良预后新的干预靶点，从而为临床诊疗提供参考。