不同日龄极早产儿红细胞系指标参考值区间及其变化规律*

刘倩妤，吴 艳，陈功雪，朱叶芳，魏 莲

重庆医科大学附属妇女儿童医院儿科，重庆 401147

世界卫生组织将胎龄<32周的新生儿定义为极早产儿(VPT)[1]。随着围产医学的发展及危重新生儿救治水平的提高，VPT的存活率逐渐提高，临床工作中也发现，这部分早产儿红细胞系指标与足月儿相比存在差异。但目前检索到的红细胞系指标相关文献中，仅有少量可见晚期早产儿(胎龄34～36+6周)及足月儿(胎龄>37周)的报道[2-3]，关于VPT的研究甚少。本研究旨在确定不同日龄VPT血常规红细胞系指标参考值区间及其变化规律，为临床医生提供参考，帮助临床医生更加客观地评估和管理VPT。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为回顾性研究，通过查阅2017年6月至2020年12月于本院住院的新生儿资料，筛选搜索早产儿、极低出生体质量儿、超低出生体质量儿、极不成熟儿等关键词，获取胎龄<32周VPT的临床及血常规实验室资料，研究日龄0～49 d VPT血常规红细胞系指标不同日龄参考值区间及其变化规律。本研究血常规红细胞系指标具体包括：红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)、网织红细胞百分比(Ret%)、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)。

1.2方法

1.2.1临床资料采集与筛选 查阅2017年6月至2020年12月入住本院的VPT病历资料，设计信息统计表，收集以下临床资料：出生日期、入院日期、出院日期、住院天数、性别、胎龄、出生体质量、身长、头围、日龄0～49 d VPT住院期间血常规数据、入院及出院疾病诊断及治疗、其母孕期疾病等，进行回顾性分析。排除母亲患有风湿免疫性疾病、遗传代谢性疾病、前置胎盘伴出血、胎母输血、贫血疾病(珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血病、缺铁性贫血等)产妇所分娩的患儿；同时排除初生贫血(日龄24 h内Hb<145 g/L)、先天性溶血性疾病(珠蛋白生成障碍性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、新生儿ABO溶血等)、凝血功能障碍、遗传代谢性疾病患儿。本研究中VPT均按《早产儿管理指南》[4]管理，整理出符合本研究的日龄0～49 d的VPT住院期间血常规数据，剔除静脉血常规数据，保留外周血常规数据。同时，剔除住院期间部分患儿发生输血、严重感染(血培养阳性的败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎Ⅱ期以上)、休克、出血性疾病后的血常规数据。

1.2.2分组设计 本研究设计为回顾性研究，因VPT出生体质量超低或极低，患儿住院期间为避免反复穿刺采血，减少医源性失血，故未能在固定日龄检测血常规。每个患儿查血日龄相对分散，故本研究将日龄进行分组整理，具体分段如下：日龄0～1 d、2～3 d、4～6 d、7～9 d、10～14 d、15～21 d、22～28 d、29～35 d、36～42 d、43～49 d，共计10阶段。统计出相应日龄阶段获得统计学数值，绘制出相关指标不同日龄参考值区间及其变化规律。

1.2.3血常规检测 血常规采用全自动血细胞分析仪(Sysmex XN-1000)及其配套试剂(日本Sysmex公司)运用流式激光和核酸荧光染色技术进行检测。

2 结 果

2.1一般情况 按研究对象及方法所述内容，执行纳入及排除标准筛选后，共计602例VPT纳入本研究。602例VPT中，男324例，女278例；胎龄<28周70例，平均出生体质量(956.14±120.55)g、平均住院天数(65.23±24.43)d；胎龄28～31+6周532例，平均出生体质量(1 458.12±275.83)g、平均住院天数(36.35±17.01)d。进行本研究时本院同期VPT平均每周的失血量为(5.72±3.58)mL/kg[5]。本研究中纳入的VPT在日龄2周左右足量喂养后常规给予2～4 mg/(kg·d)铁剂补铁。

2.2数据筛选结果 本研究中602例日龄0～49 d VPT住院期间共整理出5 930次血常规数据，其中包含静脉血常规数据共计2 006次，外周血常规数据共计3 924次。602例患儿中76例在日龄0～49 d发生输血，其输血后248次血常规数据被剔除；有55例患儿住院期间出现严重感染(血培养阳性的败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎Ⅱ期以上)、休克，其病情变化后165次血常规数据被剔除；15例患儿住院期间出现出血性疾病，其病情变化后75次血常规数据被剔除；参考区间数据库中只剩下3 436次血常规数据。

其中，按照分组整理出日龄0～1 d共计602次血常规数据、日龄2～3 d共计558次血常规数据、日龄4～6 d共计296次血常规数据，日龄7～9 d共计374次血常规数据、日龄10～14 d共计396次血常规数据、日龄15～21 d共计384次血常规数据、日龄22～28 d共计278次血常规数据、日龄29～35 d共计266次血常规数据、日龄36～42 d共计158次血常规数据、日龄43～49 d共计124次血常规数据。

2.3各指标结果及曲线图 日龄分组下，RBC、Hb、HCT、Ret%、MCV、MCH、MCHC，按百分位法选取P5、P50、P95数据，并绘制图表。

2.3.1RBC、Hb、HCT、Ret%曲线图 日龄0～1 d VPT各指标的P5～P95区间范围分别为RBC 4.00×1012/L～6.50×1012/L、Hb 158.00～253.90 g/L、HCT 45.62%～70.19%。本研究中VPT HbP50水平从日龄0～1 d的207.00 g/L在日龄10～14 d时下降至151.00 g/L，下降率为27.05%；日龄43～49 d时下降至97.00 g/L，下降率为53.14%。RBC、Hb、HCT值随着日龄逐渐下降，特别是在日龄7 d以内下降趋势尤为明显，日龄43～49 d下降至最低，P5～P95区间范围分别为：RBC 2.32×1012/L～4.06×1012/L、Hb 73.90～129.70 g/L、HCT 23.10%～37.59%。日龄0～1 d Ret%最高，P5～P95区间范围为4.54%～10.50%；Ret%在日龄3 d后急剧下降，日龄7～9 d降至最低；在日龄7～9 d时Ret%P50水平仅为0～1 d时Ret%P50水平的22.83%。Ret%在日龄10～14 d轻微升高，3周后呈稳定上升趋势。见表1及图1。

注：A为不同日龄分组VPT RBC的参考曲线；B为不同日龄分组VPT Hb的参考曲线；C为不同日龄分组VPT HCT的参考曲线；D为不同日龄分组VPT Ret%的参考曲线。

表1 不同日龄分组红系各指标百分位值

2.3.2MCV、MCH、MCHC曲线图 日龄3 d内MCV无明显变化，日龄3 d后MCV有缓慢下降趋势；日龄0～1 d VPT各指标的P5～P95区间范围分别为：MCV 102.07～122.99 fL、MCH 35.71～42.78 pg、MCHC 330.00～370.90 g/L。日龄49 d内MCV、MCH较Hb、HCT下降缓慢，MCHC曲线较为稳定，其下降趋势不明显。日龄43～49 d MCV及MCH到达最低水平，P5～P95区间范围MCV 为86.72～103.94 fL、MCH为29.50～36.08 pg；MCHC为321.30～353.70 g/L,见表1及图2。

注：A为不同日龄分组VPT MCV的参考曲线；B为不同日龄分组VPT MCH的参考曲线；C为不同日龄分组VPT MCHC的参考曲线。

3 讨 论

红细胞系在出生后短期内代谢的特点如下：新生儿从宫内到宫外是一个从相对缺氧到足氧的过程，因此红细胞在出生后存在一个溶血破坏的过程；因为新生儿处于生长发育的特定阶段，出生后的最初3个月，体质量会翻倍。与成人和儿童相对稳定的红细胞状态不同，新生儿的红细胞系处于一个动态变化的过程，对于早产儿特别是VPT这一过程就显得更加突出。

本研究显示VPT在日龄0～1 d时其RBC、Hb、HCT均处于最高值，并有随着日龄的增长呈逐渐下降的趋势，与晚期早产儿及足月儿日龄趋势一致[2]。本研究中VPT HbP50水平从207.00 g/L在日龄10～14 d下降至151.00 g/L，下降率为27.05%；而相关文献报道晚期早产儿及足月儿下降率为16.70%[2]；本研究中VPT下降幅度显著大于文献报道的晚期早产儿及足月儿，考虑与以下几个方面有关，(1)出生后的自然生理现象：在骨髓红细胞系的增生发育过程中Ret是尚未完全成熟的红细胞，Ret%直接反映骨髓红系造血功能，生后Ret%值下降提示宫外的造血活跃程度较宫内降低；同时通过潮末呼吸一氧化碳浓度反映溶血率的研究也提示出生后第1周存在轻度和短暂的溶血过程[6-7]；此外，早产儿有较高的细胞内铁浓度，细胞更易受氧化损伤以及发生溶血[8]。(2)促红细胞生成素(EPO)水平下降，影响 EPO合成的主要因素是Hb水平和组织缺氧程度[9-10]。有学者指出，出生前和出生时血液中EPO水平相对较高，提示宫内造血旺盛；出生后EPO水平降低，提示出生后短时间内机体存在造血减速的过程[11-12]。胎儿EPO的产生部位从肝脏转化为肾脏是在孕后期，VPT由于早产分娩，肾脏功能尚未成熟，导致EPO生成不足；且早产儿对Hb水平下降和组织缺氧、低氧状态等刺激因素相对不敏感，胎龄越小脐动脉血 EPO水平越低[13-14]。(3)医源性失血：住院期间早产儿医源性失血增多，本研究统计本院同期VPT平均每周的失血量为(5.72±3.58)mL/kg[5],医源性失血是VPT发生贫血的主要原因之一[15]；且因VPT体质量低，总循环血容量少，相同的抽血量造成VPT的血液丢失量比例更大，所以下降趋势更为明显。(4)造血物质缺乏：叶酸、铁等营养物质是孕晚期才从母体大量获得的，VPT因早产分娩，体内储存造血物质不足；VPT胃肠功能不成熟，营养物质吸收率低；抗菌药物应用等多种原因均导致铁、叶酸和维生素B12等造血物质缺乏，导致RBC、Hb合成减少。

本研究中Ret%在日龄0～1 d最高，在日龄7～9 d下降至最低，与相关研究趋势基本相符[2]；分析其原因与出生后的自然生理现象和EPO水平下降有关；日龄10～14 d时出现轻微反弹，日龄3周后呈稳定上升趋势，与相关学者研究的日龄2周后Ret%无显著变化的结果并不符合[2]。笔者推测3周后Ret%逐渐升高考虑与VPT生理性造血功能活跃有关，3周后Hb水平已明显降低，从而刺激EPO生成增多，Ret生成增加。另外，本研究中VPT在日龄2周左右足量喂养后常规给予2～4 mg/(kg·d)铁剂补铁，补铁可能使Ret%在3周后呈稳定上升趋势。此外，本研究结果显示，虽然3周后Ret%稳定上升，但RBC、Hb、HCT水平并未有上升趋势，除考虑检验性失血所致外，还有VPT体格发育相对迅速，血容量扩充加速，造血速度无法跟上体格发育的因素。

目前普遍认为，MCV升高多见于叶酸和维生素B12缺乏所致的大细胞性贫血，MCV降低多见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等小细胞性贫血。儿童及成人参考值为MCV 80～100 fL、MCH 27～33 pg，有相关研究结果显示，足月儿出生时MCV为(104±4)fL，在日龄70～90 d降至成人范围，MCH在出生时为39～40 pg[2-3]。但在临床工作中也能观察到少数确诊珠蛋白生成障碍性贫血的VPT，其MCV、MCH相对于儿童参考值区间来说并不低，因此这些参考值不完全适用于VPT。在本研究中，日龄0～1 d VPT这两项指标的P5～P95区间范围分别为：MCV 102.07～122.99 fL、MCH 35.71～42.78 pg，VPT的MCV明显高于足月儿的正常上限；且在本研究观察的日龄7周内，MCV、MCH较Hb、HCT下降缓慢，MCHC无明显上升或下降趋势，曲线较为稳定。日龄43～49 d时P5～P95区间范围为：MCV 86.72～103.94 fL、MCH 29.50～36.08 pg、MCHC 321.30～353.70 g/L，虽然此时大部分VPT已有贫血表现，但均未出现相较于儿童或成人而言的小细胞低色素性改变，也许这些生理性的大细胞性红细胞携带高水平的Hb对胎儿生长发育及造血功能有利。因此，若出生时MCV、MCH低于本研究参考区间，则提示有珠蛋白生成障碍性贫血或慢性胎母输血综合征的可能，但在临床工作中，不能仅靠MCV、MCH来评估VPT是否有缺铁或患有珠蛋白生成障碍性贫血。

本研究通过对602例胎龄<32周VPT生命最初0～49 d血常规红细胞系指标的检测和分析，初步建立了不同日龄VPT的参考值区间供临床使用。同时，本研究也存在一定局限性，本研究胎龄<28周超早产儿数量仅占11.63%，故缺乏针对超早产儿相关参考值区间的研究。因VPT出生体质量超低或极低，为避免反复穿刺抽血，未能在固定日龄检测血常规，每个患儿查血日龄相对分散，故本研究将日龄进行分组统计；本研究中VPT平均每周的失血量为(5.72±3.58)mL/kg[5]，失血可能会影响相关数据的变化趋势。且随着后期部分患儿出院以及输血的发生，28 d后数据则越来越少，这些差异是否会影响本研究相关指标参数尚不清楚。此外，住院期间VPT在日龄2周左右常规补铁，补铁后有可能影响Hb、Ret%、MCV、MCH等相关数据的变化。

综上所述，判断红细胞的水平高低、红细胞的大小是否正常，不能使用在健康足月儿或儿童中建立的正常参考值区间，而应该使用大样本量的VPT数据集获得的参考区间。本研究参考区间可为临床医生提供参考，帮助医生评估和管理有一定血液学问题的VPT，更好地对VPT进行个体化管理，提高其生存质量。