血清ANGPTL4水平对急性呼吸窘迫综合征患者疾病严重程度和预后的预测价值*

季永华，钱文霞，钱宇杰

1.江苏省张家港市第五人民医院呼吸内科，江苏苏州215600；2.苏州大学附属张家港医院呼吸内科，江苏苏州 215600

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一类非感染性炎性广泛浸润性疾病，导致肺泡血管的通透性异常增加，进而严重降低肺泡的通气和换气功能，救治不及时死亡风险极高[1]。ARDS可由原发肺部疾病及其他多种肺外疾病导致，是ICU的常见疾病类型，患者住院期间的病死率也很高[2]。因此，早期识别ARDS高危风险患者，准确评估疾病严重程度是改善临床疗效及患者预后的重要途径。目前，临床以多种量表评估疾病严重程度，包括急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ评分)、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分[3]，但临床应用仍有较大不足，以上评分系统需要综合评估多个项目，计算耗时较长，不利于患者入院即刻进行病情评估，导致临床病情判断延误或者不精准；而且既往研究认为，APACHE Ⅱ评分、SOFA评分对急危重症的诊断效能有限，是临床应用受限的重要原因[4]。因此，笔者试图选择一种可替代的灵敏指标用于诊断ARDS和评估病情。

血管生成素样4(ANGPTL4)结构上有N-末端分泌蛋白、螺旋线圈和C-末端纤维蛋白原样结构域，是目前研究较为深入的一类血管活性因子[5]。研究发现，在机体多种组织和细胞中均可以检测到ANGPTL4的表达，病理生理状态下循环血浆中异常表达的ANGPTL4与疾病的发生、发展直接相关[6]。已经证实，ANGPTL4在多种疾病的发生机制中扮演重要角色，如血管通透性增加、炎性反应紊乱等[7-8]。急性肺损伤(ALI)动物模型发现，ANGPTL4过度表达在脂多糖诱导的大鼠肺微血管内皮细胞损伤中具有显著的抗炎和抗血管生成作用[9]。此外，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者外周循环血中ANGPTL4水平升高，与疾病进程和患者预后有较强的相关性[10]。可见不同研究的结果之间存在较大矛盾，有学者认为ANGPTL4在ARDS中以促炎效应为主，而部分学者却坚持以抗炎作用更突出，为临床应用带来了较大难度。因此，本研究主要探讨血清ANGPTL4在ARDS患者中的变化及其对疾病严重程度和预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性选择2019年6月至2021年6月于江苏省张家港市第五人民医院呼吸内科就诊的ARDS患者共128例，以氧合指数(PaO2/FiO2)水平不同进行分组，即46例轻度组(>200～300 mm Hg)、50例中度组(>100～200 mm Hg)和32例重度组(≤100 mm Hg)。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)根据专家共识进行成人ARDS诊断和分级[11]；(3)根据专家共识选择恰当的临床方案进行治疗。排除标准：(1)合并COPD、肺癌等原发肺部疾病；(2)重症感染，严重肝、肾功能障碍；(3)入院病情较重，合并多器官功能障碍；(4)资料缺失。另选择42例健康志愿者作为对照组。本研究经医院医学伦理委员学批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2方法 根据患者电子病历系统采集相关信息，包括患者性别、年龄、致病原因、APACHEⅡ评分、SOFA评分、ANGPTL4、白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、动脉血乳酸。根据治疗28 d预后将ARDS患者分为存活组(85例)和死亡组(43例)。比较对照组和ARDS不同分级患者间临床资料，比较ARDS存活与死亡患者间临床资料。患者入院24～48 h在未经任何治疗前采集外周静脉血，处理后采用酶联免疫吸附试验检测生化指标，试剂购自美国Sigma公司，由严格培训的实验技术员独立完成，对研究分组和患者病情均不知晓。

2 结 果

2.1对照组与ARDS患者的临床资料比较 单因素组间两两比较发现，重度组APACHEⅡ评分、SOFA评分、血清ANGPTL4、IL-6和TNF-α水平显著高于中度组(P<0.05)，中度组高于轻度组(P<0.05)，轻度组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 对照组与ARDS患者的临床资料比较[n/n或或n(%)或M(P25,P75)]

2.2ARDS存活组与死亡组的临床资料比较 死亡组APACHEⅡ评分、SOFA评分、ANGPTL4明显高于存活组(P<0.05)，而PaO2/FiO2低于存活组(P<0.05)。见表2。

表2 ARDS存活组与死亡组的临床资料比较[n/n或或n(%)或M(P25,P75)]

2.3影响ARDS患者预后的危险因素分析 Cox风险比例模型显示，APACHEⅡ评分、SOFA评分、PaO2/FiO2和ANGPTL4是ARDS死亡的预测因子(P<0.05)。见表3。

表3 影响ARDS患者预后的危险因素分析

2.4入院APACHEⅡ评分、SOFA评分、PaO2/FiO2和ANGPTL4预测预后的ROC分析 ROC分析显示，APACHEⅡ评分、SOFA评分、PaO2/FiO2和ANGPTL4预测ARDS患者死亡的AUC分别为0.785、0.811、0.832和0.889(P<0.05)。见表4、图1。

表4 入院APACHEⅡ评分、SOFA评分、PaO2/FiO2和ANGPTL4预测预后的ROC分析

图1 入院APACHEⅡ评分、SOFA评分、PaO2/FiO2和ANGPTL4预测预后的ROC曲线

3 讨 论

ARDS最主要的临床症状是严重低氧血症且较难以纠正，往往需要持续正压通气或者机械通气进行治疗，快速阻断炎症进程，稳定肺泡结构和功能是逆转病变的主要方法[12]。寻找准确性和敏感性强的生化标志物用于评估入院患者早期炎症强度和病情严重程度是改善临床预后的关键。本研究结果显示，重度组APACHEⅡ评分、SOFA评分、血清ANGPTL4、IL-6和TNF-α水平显著高于中度组(P<0.05)，中度组高于轻度组(P<0.05)，轻度组高于对照组(P<0.05)，提示APACHEⅡ评分、SOFA评分、血清ANGPTL4、IL-6和TNF-α水平变化对早期评估疾病严重程度有重要意义。APACHEⅡ评分、SOFA评分是临床用于评估多种急危重症的主要量化工具，如脓毒血症、休克、急性坏死性胰腺炎等，是制订临床干预策略的重要依据，也是预测患者生存情况的重要方法；缺点是该评分系统需要综合多个脏器功能和多项生命体征指标，计算过程较复杂，需要专业工具或者软件配合，不利于早期快速评估病情。IL-6和TNF-α是机体促炎反应的核心分子，诱导多种炎症细胞如白细胞、淋巴细胞、肥大细胞向病变部位聚集，释放更多其他类型的炎症介质如IL-1、IL-10、干扰素等，进而产生炎症-抗炎平衡障碍，影响机体抗炎和免疫功能，最终导致疾病发生和发展[13-14]。IL-6和TNF-α异常表达在ARDS的发生和患者预后中具有重要意义，但是既往的研究结果却存在较大差异，且各个实验室的检测精准度也有较大差异，导致评议存在较大难度，缺乏统一认可的检测标准，进而影响结果的可比性[15]。

本研究结果显示，随着ARDS病情逐渐加重，ANGPTL4水平也显著升高，此外，死亡患者ANGPTL4水平明显高于存活者，提示ANGPTL4可作为早期评估疾病严重程度及预后评价的重要标志物。ANGPTL4在ARDS的多种发生机制中均有重要作用，如诱导血管新生，增加血管通透性，促进炎性反应强度增大及增加炎性渗出等[16]。此外，ANGPTL4还参与了多种肺部疾病的发生，如COPD、肺癌和肺部感染。KANG等[17]通过对肺炎链球菌性肺炎患者进行支气管肺泡灌洗并检测细胞因子发现，其灌洗液中ANGPTL4显著增多，与外周血ANGPTL4水平有较强的相关性，同时与多种炎性介质如IL-6和TNF-α异常表达相一致，证实了ANGPTL4在炎性反应网络中占有重要地位。进一步研究发现，肺部组织富含ANGPTL4受体位点，通过与循环血液中ANGPTL4配体分子结合，从而发挥多种生物学效应，如介导肺泡通透性增加、炎性反应、血管新生等，在ARDS的发生机制中发挥重要作用[18]。

本研究采用Cox风险比例模型显示，APACHEⅡ评分、SOFA评分、PaO2/FiO2和ANGPTL4是成人ARDS患者死亡风险的重要预测因子；ROC曲线分析显示，APACHEⅡ评分、SOFA评分、PaO2/FiO2和ANGPTL4预测预后的AUC均较大，证实ANGPTL4在成人ARDS短期死亡预后评估中的重要意义。关于ANGPTL4具体生物学效应机制的研究还在不断扩展中，已有研究发现，ANGPTL4通过整合素α5β1介导Rac/PAK信号通路活化，以及钙黏蛋白和紧密连接蛋白5(claudin-5)去聚集化，发挥促进血管通透性增加，破坏内皮细胞完整性的作用[19]。ANGPTL4可由缺氧诱导因子-1α转录调控进而促进血管新生[20]。在脂多糖诱导的ALI小鼠模型中，ANGPTL4水平升高和ANGPTL4基因敲除通过调节SIRT1/NF-κB信号通路保护机体免受急性炎性反应的影响[21]。另一项针对小鼠的研究表明，在H1N1流感病毒感染的情况下，ANGPTL4水平上调，抗ANGPTL4抗体降低了肺炎的严重程度[22]。同样，免疫中和ANGPTL4可减轻由肺炎链球菌引起的小鼠肺水肿和肺损伤[23]。

本研究仍有一定不足，如样本量有限，研究局限在一个医院内部，对病例的选择和来源存在较大偏差，下一步将通过多中心、大样本病例对照试验对本研究结果进行验证；本研究仅选择了ARDS患者入院时的评分系统和血生化指标，是否存在更佳的时间节点进行病情评估和预后评价，还有待进一步筛选和验证。

综上所述，血清ANGPTL4异常表达可能参与了ARDS的发生发展并影响患者临床预后，早期检测ANGPTL4对评估患者疾病严重程度和预后具有重要价值。