RA/LA、FO直径、VPA/AO定量诊断胎儿肺动脉狭窄的价值及临床意义

李春擎，郑倩颖，周伟娜

肺动脉狭窄(PS)在活产婴儿中的发病率为(6～8)/10 000，是一种常见的先天性心脏病，可造成右心室发育不良或功能异常，影响胎儿宫内生存及新生儿情况，狭窄严重者出生后即表现出呼吸困难、发绀等，危及生命，因此产前明确诊断意义重大[1-4]。既往临床多依据动脉导管反流、三尖瓣反流、胎儿右心房增大等对PS进行产前诊断，但以上特征仅在重度狭窄胎儿中表现典型，轻中度狭窄者则易漏诊或延误诊断。且上述特征多用于定性诊断，对超声科医师经验、检查技巧依赖性较高，具有一定主观性，可能影响临床诊断的准确性[5-7]。超声心动图不仅能观察动脉导管反流、三尖瓣反流、胎儿右心房增大情况，还能了解胎儿心脏结构、血流频谱信息等，是评价心脏结构与功能的无创、安全、可重复的检查方法[8-11]。本研究旨在探讨右心房内径/左心房内径(RA/LA)、卵圆孔(FO)直径、肺动脉与主动脉流速比(VPA/AO)定量诊断胎儿PS的价值及临床意义，以期为临床产前诊断PS提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1资料及分组 选取2019年1月—2021年4月我院收治的47例经产前超声心动图及产后随访证实为PS胎儿作为PS组，其中伴有其他心脏畸形者13例，包括3例右室双出口、4例法洛四联征、6例室间隔缺损；并选取同期正常胎儿96例作为对照组，产前二维超声心动图、彩色多普勒、频谱多普勒检查均未发现异常。纳入标准：在我院建档，规律产检者；临床资料完整。排除标准：孕周无法确定者；股骨、头颅异常导致股骨长、双顶径测量不准确者。

1.2研究方法

1.2.1超声心动图检测：取侧卧位或仰卧位，应用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪和产前心脏检查C5-1探头，频率1～5 MHz，观察胎儿心脏与大血管，显示心室流出道切面、上下腔静脉长轴切面、四腔心切面、大动脉短轴切面、主动脉弓切面、三血管气管切面，掌握动脉导管血流方向、半月瓣形态、房室瓣形态、心包积液等情况，测量RA/LA、FO直径、VPA/AO。

1.2.2PS程度评估[1]：应用彩色多普勒超声诊断仪(Philips EPIQ7C)和新生儿心脏检查S8-3探头，频率3～8 MHz，取新生儿剑突下右室流出道切面、胸骨上窝主动脉弓切面、四腔和五腔心切面、大动脉短轴切面，观察心内结构、动脉瓣形态、流速、心腔血管内径大小、心包积液等，对超声心动图结果进行验证，并测量肺动脉瓣压差，<40 mmHg为轻度狭窄、40～80 mmHg为中度狭窄、>80 mmHg为重度狭窄。

1.3观察指标 比较2组基线资料；比较2组RA/LA、FO直径、VPA/AO；比较PS组不同狭窄程度者RA/LA、FO直径、VPA/AO；分析RA/LA、FO直径、VPA/AO与狭窄程度的关系；分析RA/LA、FO直径、VPA/AO诊断PS的价值。

2 结果

2.1基线资料比较 2组产妇年龄、胎儿性别、超声心动图孕周、产史比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组母婴基线资料比较

2.2超声心动图检测情况比较 PS组RA/LA、FO直径、VPA/AO高于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 2组胎儿超声心动图检测情况比较

2.3PS组不同狭窄程度者超声心动图检测情况比较 RA/LA、FO直径、VPA/AO重度者>中度者>轻度者(P<0.05)。见表3。

表3 不同程度肺动脉狭窄胎儿超声心动图检测情况比较

2.4超声心动图定量参数与狭窄程度的关系 Spearman相关性分析显示，RA/LA、FO直径、VPA/AO与狭窄程度呈正相关(r=0.637、0.576、0.698，P<0.01)。见图1。

图1 超声心动图定量参数与肺动脉狭窄程度的关系

2.5超声心动图定量参数诊断PS的ROC曲线分析 绘制ROC曲线，以PS组为阳性样本，以对照组为阴性样本，结果显示，RA/LA、FO直径、VPA/AO诊断PS的最佳截断值分别为1.13、5.34 mm、1.4，对应的曲线下面积(AUC)分别为0.790、0.709、0.832，RA/LA、FO直径联合VPA/AO诊断PS的AUC最大。见表4及图2。

图2 超声心动图定量参数诊断PS的ROC曲线

表4 超声心动图定量参数诊断肺动脉狭窄的价值分析

3 讨论

胎儿存在PS时，可造成右心室排血受阻，增加右心容量和压力负荷，从而导致右心房与右心室扩大[12]。本研究显示，PS组RA/LA高于对照组，提示PS可引起RA/LA增加，这能为诊断PS提供参考。分析原因发现，右心房无论是容量增加、三尖瓣反流，还是右心室发育不良，均会引起增大，且与心室壁比较，右心房缺乏心肌代偿机制，容易受到压力负荷与容量变化影响发生变形，能较为敏感地反映是否存在PS及其狭窄程度[13]。陈菲菲等[14]研究显示，先天性心脏病患者右心房内径大于健康人群，可作为诊断先天性心脏病的一个指标。

本研究应用RA/LA评估PS的发生情况，其可反映胎儿左右心房平衡状态，准确性更高。但值得注意的是，RA/LA检测数值与孕周有关，本研究2组孕周具有均衡性，可保证组间的可比性，研究结果更具可信度。当RA/LA>1.13时，诊断PS的AUC为0.790，敏感度为70.21%，特异度为72.92%，有望成为产前诊断PS的一个可靠参数。

胎儿右心循环血液大多经大动脉水平的动脉导管及心房水平的FO流向左心，发生PS时，右室流出途径受阻，导致右心系统压力增大，引起FO内径增大、持续开放、右向左分流增多、卵圆瓣活动度减低等[15]。本研究显示，与健康者比较，PS组FO直径显著增加，与以上研究结果相符，提示FO直径与PS有关。PS常与三尖瓣反流共同出现，引起右室内壁增厚，右房增大，伴FO直径增大，所以当PS伴右室发育不良时，应注意与右室发育不良综合征相鉴别。本研究PS胎儿除具有上述征象外，还伴有动脉导管反流、肺动脉瓣口流速增快、肺动脉主干狭窄后扩张等，当胎儿出现以上表现时，可怀疑为PS，再结合四腔心切面、动脉导管弓切面、三血管切面、三血管气管切面进行综合评估，一般不难做出诊断。本研究显示，当FO直径>5.34 mm时，诊断PS的AUC为0.709，敏感度为53.19%，特异度为88.54%，提示FO直径能为临床诊断PS提供有效参考。

PS发生时，可因机体代偿性调节作用引起肺动脉高速血流，因此肺动脉血流速度是评估PS的一个重要参考[16-17]。但由于胎儿期肺血管阻力较高，与右室间无压力阶差，所以会出现即使存在PS亦不会导致肺动脉高速血流的现象，提示单纯依赖肺动脉血流诊断PS的价值有限[18]。上官文等[19]报道，肺动脉流速增加胎儿占81.5%，18.5%的胎儿未表现出流速增加，说明这种情况较为常见。胎儿心脏检查时，动脉导管弓切面可显示肺动脉血流经动脉导管流向主动脉的情况，生理状态下胎儿肺动脉流速应低于主动脉流速[20]。故本研究应用VPA/AO评估PS，以弥补单独依靠肺动脉血流速度评估PS的不足，结果显示，PS组VPA/AO高于对照组，提示VPA/AO与PS有关，可能有助于PS的产前诊断。后续的ROC曲线分析显示，VPA/AO诊断PS的AUC为0.832，当VPA/AO>1.4时，诊断PS的敏感度为72.34%，特异度为92.71%，呈现出一定的诊断价值。

目前临床对不同程度PS的处理方法不同，对轻中度狭窄者，当其生长发育正常时，可密切随访观察，重度狭窄者根据家属意愿，可引产或在出生后行经皮球囊肺动脉瓣成形术等，因此产前准确评估PS狭窄程度对后续的临床决策具有积极的参考价值。胎儿PS超声产前表现与产后类似，包括肺动脉主干内径偏小、肺动脉瓣口血流速度加快、狭窄部位血流速度加快等，但与产后不同的是，产前肺动脉瓣压差、血流速度是随孕周增大而逐渐变化的，故产前所检测的肺动脉瓣压差不一定能反映分娩后的肺动脉瓣压差，即现阶段尚缺乏产前准确评估PS狭窄程度的定量方法[21-22]。本研究对此进行探讨发现，RA/LA、FO直径、VPA/AO与PS狭窄程度呈正相关，表明产前超声心动图所检测的RA/LA、FO直径、VPA/AO越大，PS狭窄程度越严重。另RA/LA、FO直径联合VPA/AO诊断PS的AUC最大，所以建议联合检测RA/LA、FO直径、VPA/AO对PS进行诊断，以提高诊断准确性。

综上，超声心动图RA/LA、FO直径、VPA/AO联合检测可作为产前PS的一个量化、客观的诊断手段，可减少常规定性诊断对超声科医师经验、检查技巧的依赖性，并能用于狭窄程度的评价，对后续临床决策具有重要的指导作用。