叙事医学教育提升医学生共情能力的探索与实践*

李文，李长瑾，陈蓓蓓，陈亦挺，胡鑫，华倩倩，李莹莹

(温州医科大学外国语学院，浙江 温州 325000)

《“健康中国 2030”规划纲要》中提出，要全面建成优质高效的整合型医疗卫生服务体系[1]。其中优质医疗服务不仅包括提供高质量的疾病诊疗，更强调给予患者情感上的陪伴与见证，社会适应方面的支持与援助，以及心理上的关爱与照护，达成医患“共情”。共情是医患沟通的关键因素[2]。Mercer和Reynolis将临床共情定义为，了解患者的现状、观点和感受(包括其隐藏含义), 向患者确认和传达理解，并使用有效的治疗方式同患者一起达到更好治疗效果的能力[3]。共情有助于医生与患者建立信任和相互依存的关系[4]，并优化诊疗进程，提高治疗效果[5]。2018年，教育部、国家卫生健康委员会和国家中医药管理局提出了《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》，强调医学教育要主动适应新要求，以创新促改革，以改革促发展，着力培养大批卓越医学人才[6]。培养卓越医生，就要培养他们的同理心。医生要站在患者的角度去思考问题，思考病人的问题及病人的需要。在制订诊疗方案时要从患者角度出发，思索采取什么样的选择才能降低病人的痛苦、提高病人的就医满意度、降低病人的医疗费用[7]。

尽管共情能力受到先天因素的影响，但一些针对性的练习与技巧培训被证明是积极有效的。例如，叙事写作已被证明能有效地培养研究生一年级(PGY1)精神病住院医师与严重持续精神病患者合作时的共情能力[8]。叙事能力是一种吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力。由具有“叙事能力”的医生实践的医学就是“叙事医学”。这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力(信任关系)和自我行为的反思，其核心是共情与反思[9]。广义叙事医学是其他学科(包括语言学和文学)，甚至是公众按照各自的方法对医患相遇过程、患病体验等的研究和描述[10]。在“新医科”学科交叉融合背景下，大学英语作为医学通识教育的公共基础课，以其工具性与人文性水乳交融的内在逻辑，打开了医学教育通往价值理性和人文情怀的道路，为叙事医学教育提供了可靠平台和可行路径。然而目前国内此类教学实证研究尚为匮乏，实施方法和效果有待探究与验证。本研究以提升医学生共情能力为目标，构建与推行医文融通式叙事医学教育实践方案，为培养学生医学人文素养和临床叙事能力提供有效途径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020年9月到2021年7月，运用整群抽样法，选取温州医科大学临床医学专业大一4个班级103名学生为研究对象，并随机分为实验组(48人)和对照组(55人)，每组各两个班级。两组对象由接受过叙事医学相关培训的同一教师执教。经排除性摸底，研究对象在此前均未接受过叙事医学或医学人文方面的相关课程培训。

1.2 研究方法

本研究为期两学期，每学期各16教学周。期间实验组采用融入叙事医学教育的大学英语课程模式，同时参加医学人文第二课堂及社会实践，以达成语言知识技能、医学人文素养及临床共情能力同步提升的目标；对照组课程设置中不涉及叙事医学相关的教育内容。实验前后分别以人际反应指针量表(IRI)测量学生共情能力，实验期间要求学生定期撰写反思日志，并在实验后分别选取共情总分较低、中等和较高的学生进行面对面访谈。具体如下：

1.2.1 以大学英语课程为依托的叙事医学教学项目

(1)课程模式及教学目标体系

本研究将叙事医学理念融入大学英语课程，建构以语言知识技能奠基，医学人文素养落地的“NICE”(Narrative-Instrument-Communication-Empathy)医文融通式教学模式。通过西方经典英语医学叙事作品细读和反思性产出(反思性写作、口头汇报、医学微电影制作等)这两大叙事能力培养方法(以叙事教育为工具)实现文学共情到临床共情的迁移(在对话讨论中促共情)，在提升学生英语知识技能和跨文化交际能力的同时，增强其医学人文素养和临床叙事能力，实现全人教育。NICE模式建构下的课程目标包括语言综合技能培养目标(SAINT目标体系)和医学人文素养提升目标(UPWARD目标体系)。具体内容及构成体系如图1所示：

(2)课程内容与教学设计

基于各单元课文主题和医学人文主题，教师精选契合教学目标的医学叙事文本，包括医学叙事文学、影视作品以及临床叙事案例，为学生搭建学习支架，培养临床叙事能力。如通过俄国作家列夫·托尔斯泰中篇小说《伊凡·伊里奇之死》(英译版)中的医患对话强调医患沟通中医生给予病患充分耐心，懂得倾听的重要性；通过引导学生反思美国电影《心灵病房》中不同医护人员对病患的照护方式和人文关怀，分析其产生的不同诊疗效果和心理影响；通过美国医生作家Richard Selzer的回忆录作品The Parable片段，让学生切身感受医患相遇中相互理解、彼此滋养和升华的温暖。

图1 NICE课程模式教学目标体系

教学设计中，以学习为中心，以“文本细读—讨论对话—反思产出”为课堂活动主线，实现全程认知—情感交互融通，以提升学生多维共情能力。具体实施路径如下(见图2)：

图2 NICE课程模式教学流程图

①驱动环节：布置单元产出任务——基于医学人文主题的反思性写作/演讲(个人任务)以及微电影/主题汇报(小组任务)

②促成环节：在整体输入阶段教师通过在线学习平台为学生提供课文语言知识学习资源和叙事医学教学素材，同时给予针对性的学习指导以促进知识理解(认知)。整体互动阶段教师将该单元语言知识技能有机融入叙事医学文本细读及案例分析，在多种形式(如小组讨论、口头汇报、角色扮演、情景模拟、辩论等)的互动中寻求文本的意义协商、内涵延伸和情感共鸣。在整体输出阶段，教师指导学生总结凝练学习所得，通过反思性产出任务强化语言综合能力和临床叙事能力。

③评价环节：采用“过程测评—价值统领”相结合的学评教一体化评价模式。在对语言知识和技能进行测试的同时，注重对医学叙事能力、思辨能力和医学人文素养的评价。如在教学中针对医患沟通设计诊疗情境进行模拟问诊，运用叙事教学方法进行考核，以期提高学生的沟通能力；或以阶段性自我学习反馈的形式体现其语言知识技能和医学人文素养的增量性发展。注重运用过程性评价，是在健康人文学习教育过程中发生的、学习者参与的、渐近的价值建构过程，是对课程的学习动机、过程和效果的评价，有利于增强医学生对医学人文学习过程的认识，推动学习者成就感的生成，促进学习者的发展[11]。

(3)以医学人文教育为核心的第二课堂

着力开辟服务于叙事医学教学与实践的第二课堂，以该校生命教育协会与志愿者服务社为组织依托，开展医学人文教育系列活动，通过讲座、沙龙、主题体验活动及临床实践等方式培养学生的医学人文情怀和临床叙事能力。如，通过沉浸式剧本演绎《死亡体验馆》进行生命教育，让参与者在一次次生死抉择中思考、探讨关于亲情、伦理、医德等方面话题；在疼痛与束缚体验活动中，学生通过仪器设备亲身感受女性分娩极致疼痛带来的身心影响，以及身体残障束缚造成的不便与创伤，以此唤起对他人疾痛遭遇的怜悯与共情，提高未来职业生涯中对患者身心状况的感知力与理解力。学生参与活动之后在教师指导下以反思日志的形式书写实践故事与感悟，形成类似于平行病历的叙事作品，并在其中强调突出社会、文化或伦理方面的问题[12], 作品通过叙事医学团队网络平台公众号进行推广，同时开展师生分享会讨论交流。

1.2.2 评价工具

(1)人际反应指针量表(Interpersonal Reactivity Index，IRI)(中译版)：该量表是由Davis基于共情的多维理论建构所编制的测量共情能力的工具[13]。包括4个维度共28个条目，从共情的认知与情感两个方面进行考察，即观点采择(perspective taking，PT)，指站在他人的角度看问题；幻想(fantasy，FS)，评价对文艺作品人物情感和行为的移入程度；共情关注(empathic concern，EC)，评价对他人感情的关心、温暖和同情的状况，是一种他人倾向的共情；和个人悲伤(personal distress，PD)，评估共情的自我倾向，是由他人状况引起的反应，而不是直接去体验他人的情感[14]。每个条目均采用Likert 5级评分法。该量表具有良好的信度和效度，并被广泛应用于不同正常人群和精神疾病患者[15，16]。在本研究中，总量表的Cronbach’s α为0.802，观点采择、幻想、共情关注、个人悲伤各维度的Cronbach’s α分别为0.696、0.743、0.715、0.677。

(2)反思日志：学生在不同教学阶段定期撰写的对课程学习及第二课堂活动的体验、收获、困境、感悟等方面的阶段性小结，微观反映学生认知情感发生的即时变化。

(3) 访谈：根据半结构式访谈提纲进行，作为研究后期对量表测试结果的验证和补充，深入剖析学生共情能力变化过程及原因。

1.2.3 数据分析处理

采用SPSS 20.0统计软件进统计学分析。计量资料以x±s表示，运用单因素方差分析对两组学生的共情能力总分及各维度得分进行组间差异比较，采用配对样本t检验对学生实验前后的共情能力总分和各维度得分进行组内差异比较。当P< 0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 参与者人口学情况和基线资料分析

本次研究参与者共103人，其中对照组55人，实验组48人。实验干预前，两组学生的性别构成比例、高考英语成绩和共情能力总分均无显著差异(P>0.05)，见表1。因此两组对象的选择科学合理，对比有意义。

表1 参与者人口学情况和基线资料

2.2 干预前后两组共情能力比较分析

运用单因素方差分析比较两组对象干预后的共情能力，结果显示(见表2)，实验组共情能力总分(98.88±10.36)明显高于对照组(93.84±9.83)，其差异具有显著性(P<0.05)。此外，对两组对象共情能力各维度得分进行进一步差异比较，结果显示，干预前实验组与对照组四个维度得分均无显著差异(P>0.05)，干预后两组对象在观点采择、幻想、共情关注三个维度均产生了显著差异(P<0.05)，而个人悲伤维度未见显著差异(P>0.05)。

2.3 干预前后组内共情能力比较分析

采用配对样本t检验对组内实验前后的共情能力进行差异比较。如表3所示，实验组干预后共情能力得分显著提高(P<0.05)；对照组干预前后无显著差异(P>0.05)。实验组干预后各维度得分均有提高，但差异不具有统计学意义(P>0.05)；对照组各维度基本维持原状或呈现下降，其中幻想和共情关注两个维度得分显著下降(P<0.05)。

表2 干预前后两组学生人际反应指针量表评分比较(x±s分)干预前

干预后

表3 干预前后组内人际反应指针量表评分比较(x±s分) 实验组

对照组

3 讨论

3.1 医学教育初期培养学生共情能力的重要性

医学生共情能力的培养，有助于培养医生的职业人格，恪守职业操守，升华职业精神，这样才能在未来面对患者时准确表达情感、平衡自身的心理及建立和谐的医患关系[17]。有研究显示，共情能力高的学生，其学业成绩和临床胜任力也更好[18]。美国医学院协会已把共情能力的培养作为医学教育的目标之一[19]，而目前我国对医学生及医学继续教育中的共情教育没有引起足够的重视。本研究结果初步显示，在进入医学院初期，两组对象整体学习生活环境、课程设置等变量因素趋于一致的情况下，叙事医学教育干预对实验组认知、情感能力的发展及价值观的升维有积极影响，对提升共情能力有较为显著的效果。相比之下，对照组经过一年的学习共情能力甚至出现了滑坡。这也和国外(美国、新西兰、巴基斯坦、伊朗等)众多关于医学生共情能力的研究结果一致：医学生在学习过程中共情能力呈下降趋势，特别是在学习临床课程的阶段。并已证明这是一个常见问题[20]。学医生涯的开端是职业认同感和归属感形成的重要时期。医学院校要发挥阶段培育在健康人文教育中的重点作用，基础学习阶段重点加强职业理想教育[11]。因此在该阶段提供及时、丰厚的医学人文熏陶与滋养，增强医学共情教育和培训，培养关注、倾听、吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力，对其未来职业生涯的成长与发展有着重要意义。

3.2 叙事医学教育对提升医学生共情能力的有效性

叙事医学的三个要素是关注、再现和归属，通过关注患者、书写患者的故事并在此过程中得以感受患者所感、理解患者视角；关注和再现螺旋上升为医患之间的归属关系，医务工作者得以审视自己这一过程中的行为、思想，理解患者，与他们产生共情[21]。叙事医学理论从另一方面论证了共情的重要性，也为共情能力的培养提供了有效工具。本研究中，叙事医学教育干预后，实验组在共情能力(IRI)总分、观点采择、幻想和共情关注三个维度上得分均显著高于对照组，实验组干预后IRI总分显著优于干预前，各维度得分也有不同程度的提高，说明叙事医学理论教育与实践活动能有效提升医学生的共情能力，这与叙事医学教育目标一致。

通过课堂观察，教师发现学生对于医学叙事作品有着强烈的认知兴趣和情感认同，在课堂中能进行积极主动的思辨性讨论和代入性体验。在一次课后反思中学生提到“经过短暂而又丰富的一堂课，我切身体会到医患关系中沟通的重要性。我认为在医患关系中最重要的是富有一颗同情心和同理心。通过案例文本分析我感受到了医生角色的重要性。对我来说这已经不是一节英语课，更是一个关于人道主义的课堂，教授给我的不仅是英语知识，更是一种健康向上的思想、引人深思的关系以及在这种关系中沟通、共情的重要性。”“叙事医学要求的不仅是医生的职业水平，更是对患者病痛的一种共情与理解，只有理解和沟通双向流动，才能构筑更好的医患关系”。可见，通过叙事医学教育，学生对医患共情在诊疗过程及医患关系中的重要性有了一定的了解和认同。同时在课外拓展活动及临床实践中，学生能积极运用文本细读与反思性产出中培养的关注、倾听、解释、再现等叙事能力，思考与解决现实问题，实现文学共情到临床共情的迁移。

结合课堂观察、学生反思和和后续的个体访谈，笔者针对量表评测所得研究对象各维度共情能力变化，总结以下几点：(1)课堂中医患主题临床案例的分析、讨论与辩论等使学生在锻炼口语和思辨能力的同时，更懂得换位思考的重要性，从而学会在面临医患矛盾时站在不同立场全面思考问题，得出更加合理与人性化的解决方案，这在无形中提升了他们的观点采择能力。(2)文学有助于培养想象力，而想象力是做出伦理决策的重要基础(想象自己处在不同的位置会带来不同的视角)[22]。经典文学、影视医学叙事作品的细读、分析与再现(微电影、汇报等)为生活阅历尚浅的医学生创造了一个可以近距离探索人的价值、人际关系以及人的情绪的模拟环境，使他们深入病人的内心世界，感受疾病、衰老、死亡等经历带来的痛苦和恐惧，产生共情。这与量表后测结果中幻想和共情关注维度的能力提升有着密切的关系。(3)通过课内教学和课外活动体验，学生对医学人文思想有了更为深刻的理解和感悟。一位学生在反思中写道：“通过医学叙事文本细读，特别是微电影拍摄过程中对文本的感悟、思考和推敲，使我更加了解医学人文精神，它以病人为本，从人性出发，体现对人的理解、关爱与尊重，有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。” 此外，基于医学案例分析、文本细读及社会实践的反思性写作也增强了个人自省和对外界事物的感知能力，从而从整体上提高了共情能力。在关爱、援助地中海贫血儿童的“云端筑梦”社会实践后，学生反思道：“倾听他们的故事，慢慢地仿佛我也走进了他们的故事之中，对‘同理心’有了更深刻的理解，对我们的志愿服务活动也有了更多的期待。”

3.3 培养医学生共情能力的持续性

为期两个学期的教学实验结果显示：该叙事医学教育项目对提升医学生共情能力各维度水平均有正向影响，但实验组在短期内未见各维度能力的显著提升。这是由于共情能力的发展具有渐进性以及促成因素的复杂性，有赖于长期坚持推进与多方面因素综合影响，从而实现由量变到质变的飞跃。本研究实验周期和干预途径较为有限，因而在微观层面未能达到非常显著的效果。在后续的教学与临床实践中，以期进一步完善培养方案，以更科学的途径和更多元化的方法促成医学生共情能力各维度的可持续均衡发展。

值得关注的是，四个维度中，两组学生个人悲伤维度得分均明显低于其他维度，而共情关注得分相对较高。这一现象恰恰能在Hoffman[23]关于“共情关注”能力发展的猜想中找到解释。Hoffman在假设中提出，年幼时孩子无法清楚地区分自己和他人，因此，当他们去观察另一个处于困境中的孩子时，通常会将其体验为他/她自己的困境。然而随着时间的推移，这种“个人共情悲伤”会被“共情关注”所取代——对处于困境中的人的同情和关心。随着对他人观点的理解能力的发展，以自我为中心的个人悲伤逐渐转化为他人倾向的关注[13]。对于医护人员而言，紧急救援、临危抉择、生离死别等情境都是临床工作中的常态。如果医师在一种很严峻的情况下，进入到患者的同样的情感状态，就会失去判断能力和理性的客观选择能力[17]。此时他们更需要具备的是一种分离的共情，一种“价值中立”的观察模式[24]，即“准确感知到他人情感的行为，但同时自身不经历那种情感状态”[25]。能够敏锐感知他人或自身的危机和困境，同时具备处乱不惊、理性中立的理智和心态，并将这种感知转变为对他人情感的积极回应是医护人员良好职业素养的体现，这需要长时间的训练与持续性发展。因此，在未来的培养计划中，有待在临床教学阶段，通过更多案例情境的见证与参与提升个人悲伤维度的共情能力，即个体心理情绪状态对他人不幸经历的易感程度。

综上所述，“新医科”背景下基于大学英语课程和医学人文教育实践活动的医文融通式叙事医学教育模式能够引导医学生在进入临床专业教育之前，以叙事伦理和多元文化视角去观察和思考当今世界医学问题，初步学习与探讨现代医学模式、医生职业道德、医患纠纷与沟通、临终关怀等医学人文知识与伦理问题，提升医学人文素养和临床共情能力，为开展适合中国国情的医学人文教育教学改革提供了一条切实有效的途径。同时，作为新一代的共情榜样，临床医生、学科老师、研究生也在用自己的言行在日常的教学生活中为医学生们灌输共情知识，培养团队合作精神，并引导他们成为更加合格的临床医生[26]。