新型肩关节镜套筒辅助下治疗肱二头肌长头肌腱炎及其近端保留与否疗效分析

栗宝鹏，张建磊，骆淑娥，周鹏，史林

（1.中国人民解放军联勤保障部队第940医院 运动医学科，甘肃 兰州 730050；2.中国人民解放军空军军医大学附属西京医院 骨科，陕西 西安 710032；3.中国人民解放军第96604部队医院 骨科，甘肃 兰州 730030）

随着我国逐渐进入高龄化社会，肩关节疼痛也明显呈上升趋势，其中肩关节退行性改变导致肩峰下撞击综合征的患者明显增多，除肩关节周围性粘连所引起肩关节疼痛及活动受限外，肩关节疼痛最为常见的原因就是肱二头肌长头肌腱（Long Head of Biceps Tendon，LHBT）炎[1]。该病主因肩峰下撞击征导致LHBT继发性损伤合并肩峰下滑囊炎[2-3]。早期可通过口服非甾体类药物、理疗以及局部封闭等行保守治疗，如症状仍不能有效缓解且影响日常活动时，则需要手术治疗[4]。目前，微创肩关节镜手术已成为处理此类病症的主流，由于创伤小、术后恢复快，现已成为治疗肩关节疾病的首选方案[5]。现阶段多数专家对LHBT固定已达成共识，但LHBT近端是否切除未有统一标准。本研究通过创新改进肩关节镜套筒，简化了手术操作步骤，减少了术中副损伤，缩短了手术时间。同时回顾性分析验证了对于保守治疗无效、年龄＜55岁的患者，采用镜下外排锚钉固定肱二头肌长头肌腱的手术方案效果理想，对比了两组肌腱近端保留与否的功能评分数据，供广大医师在临床治疗中参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2020年1月-2021年9月我科收治的54例肱二头肌长头肌腱炎患者的临床资料进行回顾性分析。其中2020年1月-12月的病例为保留组，2021年1月-9月的病例为切除组。

入选标准：⑴年龄＜55岁，查体：患肢结节间沟压痛、Speed试验和（或）Yergason’s试验均（+）；⑵MRI检查：肩峰下撞击综合征，可见LHBT周围有少量积液渗出，LHBT轻度损伤但形态完整；⑶超过半年保守治疗但效果欠佳，已严重影响患者日常生活。排除标准：⑴有肩关节结核、PVNS等肩关节病史者；⑵合并颈椎病病史；⑶外伤致LHBT完全断裂；⑷肩袖损伤需行肩袖修补术。

1.2 改良型肩关节镜套筒

我科对现阶段常用的关节镜套筒进行改良，并于2021年8月申请实用新型专利（专利申请号：202121980356.8）（图1）。与现有技术相比，有益效果是：术中使用尖刀片在肩关节皮肤上做一个小切口，使套筒本体能够插入。当套筒本体到达指定位置后，转动转杆，使得卡块底部与滑环顶部的卡接消失。然后转动滑环，滑环的转动带动第一齿轮和连接杆的转动，连接杆的转动带动卡壳的转动，从而使若干个卡壳同时展开。接着反方向转动转杆，使卡块与滑环卡接，对展开后的卡壳进行固定，从而利用卡壳的展开对插入肩关节后的套筒本体进行限位，保证在操作或者更换器械时不会发生套筒本体脱落或者入路通道闭合等诸多不便。很大程度保证术者在手术过程中的视野清晰度，减少操作副损伤，缩短手术时间。

图1 改良型肩关节镜套筒结构示意图

1.3 手术方法

选择全麻联合臂丛神经阻滞麻醉，首选侧卧位，配合肩关节专用牵引架置患肩外展45°、前屈10°位，用3～5 kg秤砣做上臂牵引。于前上、前下、外侧、后方四个入路建立好通道后插入改良型肩关节镜套筒固定。首先进行常规肩关节镜检查：探查肩袖有无损伤、盂肱韧带有无损伤、前下盂唇有无损伤及上盂唇从前至后（Superior labrum anterior and posterior，SLAP）有无损伤、肱骨头后外侧骨性缺损（Hill-Sach损伤）。探查完毕后，经前方入路套筒内使用等离子刀、刨刀清理关节腔内充血滑膜组织。病变滑膜必要时需行病理检查。探钩自前下方入路探查LHBT，可见其结节间沟处表面充血，局部毛糙或少于1/3处破裂，诊断明确后在后侧肩峰下入路行肌腱固定术。探查肩袖无破损后使用磨钻行肩峰下减压成形术。再经外侧入路切口旁1.0～2.0 cm处建立辅助通道，使用刨刀及等离子刀均可快速通过套筒进入切除周围炎性组织，使用鞘针或探钩暴露LHBT后使用等离子刀将LHBT腱鞘分离。从前方入路套筒中插入交换棒，使用鞘针将LHBT从原结节间沟处剥离，并在结节间沟远端约2/3处使用磨钻制作新鲜骨床，使用翘头过线器穿过LHBT将Orthocord缝线（Johnson&Johnson公司）带入，再使用抓钳通过前方入口将缝线引出，通过盂肱横韧带从肩关节前方再次行过线器穿刺肱二头肌肌腱，在前方将Orthocord缝线抓出，在结节间沟远端约2/3处、冈上肌肌腱下约10.0 mm处，将捆扎LHBT的缝线穿过一枚直径5.5 mm的双线外排锚钉保持等张后收紧所有缝线，打入结节间沟大结节远端后切除所有缝线。探钩再次入镜检查肌腱固定是否牢靠，最后切除组患者再次进入关节腔使用等离子刀将LHBT近端切除（图2-9）。

图2，3 MRI检查可见肱二头肌长头肌腱周围积液渗出，冈上肌腱尚可；图4 关节镜下可见关节腔内肱二头肌长头肌腱红肿且部分损伤；图5 肩峰下使用Orthocord缝线将肱二头肌长头肌腱捆扎；图6 使用外排锚钉固定于结节间沟处；图7 将肱二头肌长头肌腱自关节腔内离断；图8，9 复查MRI查看肱二头肌长头肌腱固定术后是否牢靠

1.4 术后处理

两组常规行全身麻醉护理，术后需行抱枕支具外固定防止患肢上举。术后次日康复医师对患者行肩关节被动抬高活动及“钟摆”活动训练，防止肩关节粘连。术后4周在医生指导下进行肩关节主动抬高及肘关节屈伸训练；术后6周嘱患者行肩关节的抗阻肌力训练；术后3个月复查后视情况行肩关节全范围活动训练，明确患者复诊时间。

1.5 评价标准

术后患者无特殊不适即可行核磁检查评估固定肌腱的锚钉位置及肌腱有无滑脱，嘱患者术后3个月、6个月、12个月时间节点复诊，做肩关节核磁检查以评估LHBT愈合情况。数据采集后通过疼痛VAS评分、Constant-Murley肩关节功能评分、美国肩肘外科医师ASES评分及美国加利福尼亚大学洛杉矶分校UCLA评分来评估两组肩关节的功能恢复情况。

1.6 统计学方法

汇总数据后采用GraphPad Prism 8软件进行分析。计量相关数据采用均数±标准差（±s）表示，使用t检验方法及重复测量资料的方差分析方法进行定量资料的分析；计数资料分析采用χ2检验方法，P＜0.001表示差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后均获 3～14个月随访。两组术后随访评分相比术前差异有统计学意义（P＜0.001）；组间数据比较，在术后 3个月、6个月随访时，切除组UCLA及VAS评分较保留组有所提升，差异有统计学意义（P＜0.001）；12个月随访时两组所有评分差异均无统计学意义（P＞0.05，表1-4，图10，11）。

表1 两组各时间点VAS的差异比较（±s）

表1 两组各时间点VAS的差异比较（±s）

注：两组术前及术后12个月组间比较差异无统计学意义；两组术后3个月、6个月组间比较差异有统计学意义；▲两组术后3个月与术前组内比较差异有统计学意义；△两组术后6个月与术后3个月组内比较差异有统学计学意义；◆两组术后12个月与术后6个月组内比较差异有统计学意义（P＜0.001）

组别 术前 术后3个月 术后6个月 术后1 2个月保留组 8.0 3±1.0 2 5.9 5±0.9 6▲ 3.8 7±0.8 2△ 1.2 6±0.7 4◆切除组 7.9 1±1.1 9 5.1 3±1.1 7▲ 3.3 1±0.9 1△ 1.5 3±0.6 6◆t值 1.9 2 0 -4.2 5 0 -1.8 2 0 -0.4 8 0 P值 0.2 3 3 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 9 7

表2 两组各时间点ASES的差异比较（±s）

表2 两组各时间点ASES的差异比较（±s）

注：两组术前及术后组间比较差异无统计学意义；▲两组术后3个月与术前组内比较差异有统计学意义（P＜0.001）；△两组术后6个月与术后3个月组内比较差异无统计学意义；◆两组术后12个月与术后6个月组内比较差异无统计学意义

组别 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月保留组 16.01±5.94 27.36±6.12▲ 30.83±4.19△ 34.15±2.37◆切除组 16.32±5.83 26.38±6.46▲ 29.90±4.66△ 33.82±2.89◆t值 0.950 -1.050 -1.030 0.920 P值 0.180 0.144 0.130 0.167

表3 两组各时间点Constant的差异比较（±s）

表3 两组各时间点Constant的差异比较（±s）

注：两组术前及术后组间比较差异无统计学意义；▲两组术后3个月与术前组内比较差异有统计学意义（P＜0.001）；△两组术后6个月与术后3个月组内比较差异无统计学意义；◆两组术后12个月与术后6个月组内比较差异无统计学意义

组别 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月保留组 38.99±10.21 56.43±10.72▲ 65.11±10.34△ 85.19±7.04◆切除组 40.51±10.57 55.63±10.26▲ 63.14± 9.89△ 83.93±6.54◆t值 2.250 -0.500 2.160 1.980 P值 0.206 0.089 0.192 0.146

表4 两组各时间点UCLA的差异比较（±s）

表4 两组各时间点UCLA的差异比较（±s）

注：两组术前及术后12个月组间比较差异无统计学意义；两组术后3个月、6个月组间比较差异有统计学意义；▲两组术后3个月与术前组内比较差异有统计学意义；△两组术后6个月与术后3个月组内比较差异有统计学意义；◆两组术后12个月与术后6个月组内比较差异有统计学意义（P＜0.001）

组别 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月保留组 15.95±2.21 27.15±2.89▲ 28.38±2.97△ 33.25±2.19◆切除组 16.79±2.35 22.57±2.98▲ 24.65±4.09△ 32.46±2.51◆t值 0.780 -5.630 -4.960 -0.260 P值 0.213 0.000 0.000 0.062

图10 两种术式UCLA评分对比

图11 两种术式VAS评分对比

3 讨论

肱二头肌长头肌腱炎可分为原发性与继发性，原发性多见于如投掷运动员、过肩劳动的工人等，其工作方式易使肌腱受到机械压力产生磨损，甚至后期会造成肌腱撕裂[4]。而继发性多见于肩峰下撞击综合征、SLAP损伤、色素沉着绒毛结节滑膜炎及肩袖损伤等肩关节病变基础上。此类损伤易与其他疾病混淆，未正确治疗可能会加重LHBT的炎症反应，后期易引起肩关节周围性粘连。

3.1 治疗方法

LHBT炎明确诊断后首选保守治疗。急性期需减少活动量，尤以手臂过度外展动作为主；可适量服用非甾体类药物及针灸、贴膏、频谱仪等理疗方案对症治疗。对于肌腱近端的局限性病理改变，肩关节腔内及肩峰下滑囊行封闭治疗（如曲安奈德/复方倍他米松+玻璃酸钠+利多卡因）可有效缓解肩关节疼痛。此时需注意避免直接肌腱注射以防肌腱损伤加重[5]。

如系统保守治疗超过3个月效果不佳的患者，且已严重影响患者的日常生活及工作能力，可考虑行肩关节镜下手术治疗。此次研究中所有患者年龄均小于55岁[6]，属于中青年患者，考虑到此类患者术后功能要求较高，为避免出现大力水手症，故采用肌腱固定术治疗[7-8]。手术的目的在于重建肌腱的起点，减少肌腱与结节间沟骨性组织的磨损。应用带线外排锚钉固定肌腱的优势在于：⑴肩关节镜手术对肩关节周围软组织创伤小，同时可全面对肩峰下间隙进行相关诊疗；⑵有学者通过对挤压螺钉和缝线锚钉固定肌腱的生物力学研究发现两者并无明显区别，且外排锚钉可将肌腱均匀压于骨床，利于骨腱愈合，同时可避免LHBT反复摩擦所造成的磨损以减少炎性反应[9-11]；⑶使用部分可吸收Orthocord缝线捆扎LHBT的方法可避免因穿刺肌腱致使LHBT断裂造成手术失败的风险[12]。

3.2 肩关节镜套筒改进的目的

术者在进行肩关节手术的过程中，手术通道的建立以及维持尤为重要，是关乎整个手术成败的关键。通道的成功建立既能大大缩短手术时间，维持关节内充盈生理盐水的压力，又保证了术者有足够清晰的视野，特别是对于一些复杂的病例。这就要求手术通道需要具备稳定性高、视野清晰、固定牢靠等特点，这种肩关节套筒主要通过外部尖端螺纹刺入皮肤，建立通道后将手术器械插入其中进行镜下操作。但其固定不稳，容易在操作过程中脱出手术入路通道，重新建立通道不但增加手术时间，还增加手术风险，临床医生苦不堪言，又没有有效的解决办法。我们开展的改良型肩关节镜套筒，能够保证在操作或更换器械时不会发生套筒本体脱落或入路通道闭合等不良情况，很大程度上保证术者在手术过程中手术视野清晰，减少手术操作副损伤，缩短手术时间，简化操作流程。

3.3 肌腱近端保留与否的争议

对于肌腱近端是否切除，有学者研究发现防止肱骨头向前上方移动的主要结构为肱二头肌长头肌腱，如行LHBT近端切除后，可能因盂肱关节解剖结构的改变造成LHBT对盂肱关节的失稳[12]。Streit JJ等[13]认为LHBT在原腱沟内因空间狭窄受到挤压而产生症状。有学者曾对LHBT腱鞘是否行清理减压进行了对照研究，在术后VAS评分上及功能改善程度等指标上，鞘膜切开组较鞘膜未切开减压组有明显好转[14-15]。有学者曾对LHBT近端的保留与否做了对照研究[16-17]。此次研究结合改良型肩关节套筒，分析行肌腱固定术后是否对LHBT行腱鞘近端切除对预后的影响。两组术后3个月、6个月在门诊随访时，保留组UCLA评分优于切除组（P＜0.001），考虑为保留组在UCLA评分前屈肌力的测试中，未明显影响肱二头肌的正常解剖结构，肱骨头未见明显上移，故前屈力量并未受到明显影响；在VAS评分上，切除组在术后3个月、6个月时评分低于保留组，考虑为切除肱二头肌近端后减少了周围炎性组织的反复发作。故此肌腱固定术的成功点在于需解除LHBT鞘膜的压迫，同时清除周围炎性组织。在保留LHBT近端肌腱时，患者前屈功能恢复在早期有优势。而切除LHBT近端肌腱时，患者早期疼痛较轻，有利于功能训练，且作者在随访切除组病例中未见Popeye畸形患者。术后1年随访两组功能及疼痛评分上未见明显区别。

综上所述，微创关节镜治疗本身对组织的激惹较小，术后患者恢复速度快，预后较好，是近年来比较主流的手术理念和方案[18]。肱二头肌长头肌腱炎在中青年患者保守治疗无效的情况下，我科选择手术治疗。但同时我们对医疗器械及相关手术操作进行了改良，为求患者能够获得更好的预后。本研究在对肩关节镜套筒优化改良的基础上，辅助行外排锚钉固定肌腱术。使术者在操作过程中更加简单，视野更加清晰，能够优化手术流程，可明显缩短手术时间。同时针对肌腱近端保留与否，我们也做了两组对比研究，进一步确认预后两者并无差异，广大医生可根据情况进行选择。