多学科综合治疗糖尿病足76例

曾文超，赵洋，尤建宇

（济宁市第一人民医院 手外科（足踝外科），山东 济宁 272000）

糖尿病足是临床常见的慢性创面之一，其治疗难度大、周期长、致残率高。随着对该病认识的深入，多学科综合治疗糖尿病足的理念成为主流[1]。我院自2018年1月-2021年1月成立糖尿病足多学科治疗小组治疗糖尿病足患者76例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组76例，男41例，女35例；年龄32～79岁，平均58岁；病程 1～12个月，平均 4.6个月。按糖尿病足Wagner分级：2级19例，3级37例，4级20例。58例存在糖尿病周围血管病变、周围神经病变等并发症。细菌培养金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、粪肠球菌分列前5位。

1.2 治疗方法

所有患者入院后即进行糖尿病足多学科系统治疗。首先评估患者目前病症的主要矛盾，主要有三种情况：⑴生命体征不平稳，需要ICU生命支持；⑵生命体征平稳，局部及全身感染症状较轻，可暂行内科调理；⑶生命体征平稳，但局部或者全身感染症状较重，需要尽早外科干预。围绕病症的主要矛盾展开系统全面的糖尿病足治疗。

1.3 胫骨横向骨搬运技术

持续硬膜外麻醉或全麻后，在胫骨中上部内侧作10 cm左右的略成弧形的手术切口。逐层切开皮肤、皮下至骨膜，注意尽量保护骨膜完整。设计大小约2 cm×10 cm矩形骨窗，用钻头在截骨器的帮助下于矩形骨窗四个边缘依次打眼，并用骨刀斜向缓慢分离，直至搬移骨窗成功建立。，然后在骨窗上下端分别打入固定针，并将搬移架安装在合适的位置上。缝合骨膜、皮下及皮肤。术后复查患肢胫、腓骨正侧位X线片，根据截骨处切口愈合情况开始横向搬移胫骨骨窗。以每天1 mm速度向垂直于小腿长轴的方向横向搬移，分6次完成，2周后停止；然后同法反向搬移，14 d后将胫骨骨窗放回原位。搬运完成后维持2～3周，拆除骨搬运装置。

2 结果

所有患者的溃疡创面均愈合，愈合时间3.1～9.2周，平均5.2周。随访期间所有患者感染无复发，典型病例见图1-7。

图1 术前外观，Wagner分级4级;图2 术前X线提示骨髓炎; 图3 胫骨横向骨搬运前下肢CTA;图4 胫骨横向骨搬运术后外观；图5 胫骨横向骨搬运后下肢CTA示右侧血供改善;图6 使用负压吸引并骨水泥扩创后外观;图7 植皮愈合后外观

3 讨论

3.1 糖尿病足的特点

糖尿病足慢性创面神经-血管机制目前已经得到共识[2]，但由于患者主观轻视、经济条件限制、血糖控制不稳定及治疗过程不规范等因素，许多糖尿病足患者就诊时已经错过最佳的治疗时机[3]。本组中55例患者在外院进行过外用膏药、中药、清创等治疗，平均外院治疗时间为10.7 d。糖尿病足患者下肢毛细血管血运差是患者长期血糖较高、全身血管条件差、下肢动脉粥样硬化的临床表现[4]。本组患者中，行冠状动脉造影检查55例，下肢动脉造影检查60例，颈动脉超声45例，均提示不同程度的血管病变，其中需要药物、介入治疗或已经治疗51例。另外，本组中有58例并发有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、消化道疾病、心脑血管疾病等。我们认为，既往单一科室轮转治疗模式已经不能满足糖尿病足的治疗。抓住病症主要矛盾，成立专门的糖尿病多学科治疗学组，已经成为目前的主流。

3.2 糖尿病足的多学科治疗优点

糖尿病足多学科治疗学组最大优势在于可以抓住糖尿病患者病症的主要矛盾，制定系统化、个体化治疗方案。糖尿病足患者就诊的首要病因可能是血糖控制差、糖尿病酮症酸中毒、感染性休克、昏迷、感染及各种烫伤、刺伤、搔刮后不愈合、足部畸形等[4-6]。首诊科室可能为急诊科、内分泌科、手足外科等。而糖尿病足多学科治疗学组涉及糖尿病足治疗的所有学科，这样可以有效避免了单一学科治疗的“盲区”，使糖尿病足患者的治疗更为系统有效。

本组患者中，多学科治疗以先全身后局部的治疗原则。评估患者首先需要ICU生命支持7例；首先需要高级别抗生素抗感染治疗32例；首先需要降糖治疗19例；首先需要扩创引流18例。在解决病症主要矛盾的同时，配合其他治疗可有效缩短糖尿病足创面的愈合时间。典型病例中，患者入院后早期扩创，配合降糖、改善下肢血管、输血、补充白蛋白等辅助治疗。后期负压吸引联合骨水泥抗生素抗炎、胫骨横向骨搬运改善下肢微循环，植皮覆盖创面，最后愈合。该患者从入院至创面完全愈合时间37 d，随访半年无二次复发。

3.3 糖尿病足的抗炎治疗

本组患者均多次行细菌培养，其中培养结果以金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、粪肠球菌多见。关于抗生素的应用，对于糖尿病足Wagner3～5级的患者我们主张早期足量应用对革兰氏阳性菌敏感的万古霉素、利奈唑胺以及对革兰氏阴性菌敏感的亚胺培南、氨基糖苷类和第二、三代头孢菌素，也可联合使用。在控制感染的不同时期，反复多次进行创面分泌物培养，选择敏感度高的抗生素。通过彻底清创后联合VSD装置持续庆大霉素盐水冲洗取得良好效果[7-11]。但是对于干性坏死的患者，我们认为应该根据坏死周边红、肿、热、痛的程度决定是否使用抗生素。单纯干性坏死，我们认为清创前或细菌培养结果回报前的经验性用药收效有限。

3.4 糖尿病足胫骨横向骨搬运技术的治疗

胫骨横向骨搬运技术是目前糖尿病足保肢治疗的主要技术之一。Choi等[12]对大鼠胫骨进行牵拉实验，通过比较牵拉区髓内和髓外骨膜内血管的生成，发现骨膜内血管的数量多于髓内。从实验角度证实了骨膜在持续牵张成骨中可促进周围微血管的生成。目前临床中胫骨横向骨搬运截骨块趋于小型化与微创化[13-14]。我们认为应尽量采用连孔截骨器，尽可能少地破坏截骨区周围骨膜，这是影响骨搬运术后效果的一个关键因素。目前微创小切口截骨已成为横向骨搬运手术未来的趋势，本组中6例均采用胫骨近端前内侧面小切口，连孔截骨器钻孔完成截骨；微创截骨切口小，周围组织创伤少，难度系数并未增加太多，但降低了术后感染以及不愈合的几率。微创连孔截骨器在骨搬运术中独树一帜，在保证手术效果的前提下最大限度保存了骨膜的完整性。

3.5 扩创及截肢术的应用

严重糖尿病足感染的患者常并发坏死性筋膜炎，对此类病例一期难以彻底清创[15]，此时VSD覆盖创面有加重感染的风险。因此对于这类患者，在首次清创时，建议锐性清创、开放引流。术后每日更换足部敷料，充分引流。术后7～10 d根据创面情况可行二期再次清创、VSD覆盖创面，二次清创的时机以创面渗出物由脓性渗出为主转为淡黄色组织液为主，持续庆大霉素盐水冲洗7～10 d。对于一些足部坏死筋膜炎严重或合并跟骨骨髓炎的病例，抗生素骨水泥覆盖创面协助控制感染显得很有必要[16]。一般以骨水泥和万古霉素按1∶3～1∶4的比例混合后充分覆盖，VSD覆盖或开放换药2～3周，可以大大缩短感染病程。对于已经发生坏死，或者反复感染不愈合、下肢血供无改善机会的患者，早期选择踝关节平面甚至膝下截肢，术后佩戴假肢康复是一种行之有效的治疗方式，而不应该视为医患双方治疗方案的无奈或者放弃[17]。本组患者行膝下截肢术7例，术后愈合时间均在3周内，可早期在假肢或辅助下实现生活自理。

综上所述，根据患者自身情况制定系统化、个体化的糖尿病足多学科治疗方案，有望大幅度缩短病程，早期达到临床治疗效果，提高患者的生活质量。