桡骨远端骨折42例临床治疗方法及疗效

赵雁波，张广峰，吴丹丹

（中国人民解放军中部战区空军医院 骨科，山西 大同 037004）

桡骨远端骨折为骨科常见且多发的一种创伤性 骨折，回顾性分析我科2016年1月-2020年1月共收治的42例桡骨远端骨折病例，将治疗体会及疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男32例，女10例；年龄12～78岁。左侧18例，右侧23例，双侧1例。致伤原因：坠落伤16例，摔伤22例，交通事故伤4例。并发腰椎骨折1例，骨盆骨折1例，合并精神障碍1例，合并Ⅱ型糖尿病6例，高血压病8例。均为新鲜闭合性骨折。骨折AO分型：A型14例，B型22例，C型6例。入院后，完善化验及相关检查，积极治疗并发症及合并症，骨折于伤后至治疗时间2 h～7 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位石膏外固定

13例保守治疗组均为65岁以上患者，摔倒致一侧桡骨远端粉碎性骨折，均有强烈保守治疗意愿。急诊在局部麻醉后，持续对抗牵引，尽可能纠正成角、短缩嵌插及侧方移位后，石膏托固定，复查腕关节X线片，观察桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨高度、关节面的完整性及平整度，其中有4例行二次复位。

1.2.2 手术治疗

臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。4例骨骺未闭合患者行有限切开复位克氏针固定，石膏托外固定治疗；14例行桡骨远端掌侧Henry入路，钢板内固定治疗；11例行有限切开复位克氏针结合单边外固定架治疗。

2 结果

本组40例获12～24个月随访，2例失访。骨折均愈合良好。13例手法复位保守治疗患者中，骨折区高度丢失6例，均有不同程度的掌倾角丢失，功能恢复优2例，良5例，差5例，1例失访；手术治疗患者均无高度丢失，4例克氏针内固定及14例钢板内固定患者，腕关节功能恢复均优；11例外固定架固定患者中，功能恢复优5例，良5例，失访1例。观察发现，自费较公费及有第三方责任患者功能康复训练积极，功能恢复早，优良率高。本组未出现腕管综合征、肌腱断裂、局部复杂性疼痛综合征等并发症。

典型病例：患者1男，67岁，摔伤致左桡骨远端粉碎性骨折并尺骨茎突骨折，AO分型：B型。术前及手法整复石膏外固定术后嘱患者回当地社区医院或卫生院及时甘露醇消肿，给合口服云南白药治疗，伤区冷敷，期间观察伤区肿胀变化情况，观察肢端皮温及感觉变化情况，如有张力性水疱形成、皮肤压伤溃破、手部感觉逐渐变差及皮温变低，需及时处置，行石膏松解及皮肤损伤的有效治疗。伤后1周，肿胀有消退，需及时复查，更换石膏，避免骨折端的复位丢失，指导患者积极行手指屈伸活动训练，1个月后更换伸直位石膏托，术后7周拆除石膏托，指导患者逐渐行腕关节非负重活动训练（图1，2）。

图1，2 左桡骨远端粉碎性骨折及手法整复后X线片

患者2女，12岁，交通事故致右尺桡骨远端骨折，桡骨干骺端骨折，AO分型：A型。行有限切开复位、单纯克氏针固定并石膏外固定，术后1个月拆除石膏托，指导患儿逐渐适度行腕关节活动训练，术后7周拔除克氏针，继续功能训练（图3，4）。

图3，4 右尺桡骨远端骨折及有限切开复位克氏针内固定术后X线片

患者3男，34岁，坠落伤致右桡骨远端粉碎性骨折，AO分型：B型。行有限切开复位、外固定架固定术，术后7周拆除外固定架，指导患者行腕关节非负重功能训练（图5，6）。

图5，6 右桡骨远端骨折及有限切开复位外固定术后X线片

患者4男，23岁，交通事故致左桡骨远端粉碎性骨折，AO分型：C型。Henry入路切开复位、低切迹锁定钢板内固定术，术后疼痛减轻后，即指导患者行手及腕非负重活动训练（图7，8）。

图7，8 左桡骨远端骨折及Henry入路切开复位、低切迹锁定钢板内固定术后X线片

3 讨论

桡骨远端骨折多为坠落性损伤、摔伤、交通事故致伤。老年人因骨质疏松，桡骨远端骨折、股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折、腰椎压缩性骨折，为低能量摔伤后常见骨折部位。对桡骨远端骨折，因治疗费用、功能恢复、治疗满意度要求不高等因素，老年人选择保守手法复位石膏托固定为多。但石膏外固定不能有效对抗轴向负荷[1]。依据文献报道大部分的复位丢失发生于1周内[2]，因此，应在术后1周摄X线片复查，如果出现较为明显的复位丢失，应慎重选择后续的治疗方法。有学者认为[3]，对于中老年桡骨远端骨折采用非手术治疗较妥，因中老年患者的骨折复位影像学结果与最终功能的恢复情况与年轻人不同。有学者总结桡骨远端骨折手术与非手术治疗后12个月的腕关节及前臂活动度、末次随访时患者满意度，两组比较差异均无统计学意义，说明在术后影像学结果和功能方面切开复位掌侧钢板内固定手术优于手法复位石膏外固定，但两种治疗方式均可获得良好的腕关节活动度和患者满意度[4]。对相对稳定性骨折，可选择保守治疗。但在伤后肿胀加重期间，需加强观察伤区病情变化情况，特别是有无神经及血管压迫，有无皮肤损伤，是否需及时行石膏松解及皮肤损伤的相应处置。

掌侧入路钢板内固定是目前常用的方法，可有效支撑、提供足够的稳定性，降低桡骨复位后缩短、塌陷的风险，只要术中仔细操作，避免桡血管及正中神经的副损伤，术后可早期行手指及腕关节功能训练，有利于恢复腕关节功能[5]。

而对部分桡骨远端关节面的压缩性骨折、桡骨远端较长段粉碎性骨折、不愿再行切开内固定取出患者，需在手法牵引尽可能复位骨折区后，克氏针结合单边外固定支架固定方式加以治疗[6]。有学者对外固定架固定（EF）与切开复位内固定(ORIF)治疗桡骨远端骨折行Meta分析，研究结果发现，ORIF在掌倾角、尺偏角、尺骨变异率方面优于EF[7]。其原因为ORIF治疗是通过切开复位，骨折部位切开后直视下的骨折复位变得更加精准，而EF治疗时多采用手法或经皮撬拨复位。此外，解剖钢板对复位后的维持强度同样优于外固定架，减少了二期复位丢失，是ORIF治疗患者术后可获得更加良好解剖形态的主要原因[8]。外固定架可以提供跨关节的持续轴向牵引，维持关键的桡骨长度，克服桡骨骨折后重叠、嵌插造成的桡骨短缩。所以，与ORIF治疗相比，EF治疗后桡骨高度同样可恢复理想高度，并无显著差异。

作者以为，只要掌握适应证，采用自己熟悉的治疗方法，尽可能减少并发症的发生，根据骨折类型、程度、年龄及患者意愿，分别可行手法复位石膏外固定、闭合或结合有限切开复位克氏针内固定或结合单边外固定架固定、切开复位掌侧钢板内固定等治疗，还需及时清除固定装置，积极地随访和有效地指导功能康复训练，才能得到更好的功能恢复[9]。