苁蓉牛膝汤加味联合阿仑膦酸钠治疗骨质疏松症的效果及对骨折发生率的影响

赵 勇，李 妮，彭馨怡

(成都市第三人民医院/西南交通大学附属医院，四川 成都 610031)

骨质疏松症(osteoporosis，OP)作为全身骨代谢障碍综合征，由于骨小梁丢失、骨微结构被破坏等因素而出现全身骨量减少、骨脆性增加与骨折危险性增高的一类临床综合征[1]。骨质疏松严重时易导致患者骨痛、驼背甚至骨折，威胁患者生存质量[2]。成骨、破骨细胞平衡被打破造成骨强度下降是增加骨折风险的重要原因，故需维持骨细胞平衡及正常骨密度，二膦酸盐类药物是目前临床普遍用于治疗OP的一线药物，此类药物在改善OP临床诊治方面具有一定疗效，但有观点表示长期服用该类药物有安全风险[3]。OP属中医的骨痹、骨极等范畴，病机在于脾肾亏虚致筋骨失养，故补肾益脾是骨质疏松中医常用治疗方法[4]。苁蓉牛膝汤加味是依据詹红生教授骨质疏松治疗经验加减得来，具有补肾健脾、行气活血、强骨止痛之效。本研究采用苁蓉牛膝汤加味联合阿仑膦酸钠治疗OP，探讨其对骨代谢指标及其他临床症状的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年1月至2020年10月我院门诊收治的94例OP患者。纳入标准：①符合西医OP诊断标准[5]；②符合中医诊断标准[6]：腰背疼痛，四肢酸软，面沉牙枯，头晕目眩，耳鸣健忘，咽干口燥，舌苔淡红，脉沉细；③患者知情同意。排除标准：①合并内分泌系统疾病；②伴肝肾功能不全；③伴有严重精神障碍；④妊娠或哺乳期妇女。根据就诊序号单双号分为研究组和对照组各47例，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法对照组予对症治疗，在此基础上每日服用阿仑膦酸钠(默沙东，批号:J20130085)，清晨空腹温开水送服，每次10 mg，用药后30 min后再进食，勿躺卧，持续12周。

研究组在对照组基础上采用苁蓉牛膝汤加味治疗，方药基本方组成：肉苁蓉25 g(君药)；臣药：川牛膝15 g，杜仲15 g，当归10 g，赤芍药12 g，丹参8 g，炙甘草8 g，气血不足加用熟地黄10 g，黄芪7 g；疼痛加重者辅以鸡血藤8 g。用水煎服，300 ml/剂，早晚各服用1次。用药时间持续12周。

1.3 观察指标①中医症候积分：记录并比较两组用药前后主证腰背疼痛、四肢酸软及次证头晕目眩、肌肉无力等中医症候积分，分值0～4分，症状越明显中医症候积分越高[7]。②骨代谢参数：用药开始前及结束后，所有对象在清晨空腹条件下采集外周静脉血，采用ELISA法检测骨特异性碱性磷酸酶(BAP)、I型胶原C端肽(CTX-1)、骨型碱性磷酸酶(BALP)及全甲状旁腺素(iPTH)水平。③骨密度：使用韩国MEDIKORS双能X射线骨密度仪测定患者股骨颈、第2～4腰椎(L2～4)、髋关节及Wards三角区的骨密度。④炎症因子：血清样本采集及检测方法均与骨代谢指标检测相同，检测内容包括血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及白介素-6(IL-6)水平。⑤全身疼痛情况：使用视觉模拟评分法(VAS)[8]评估两组治疗前及治疗后3、6、12周躯体疼痛情况，将痛觉量化为0～10之间的数字，数值越高疼痛越严重。⑥骨折发生率：随访半年，记录两组受试者骨折发生率，通过X射线进行确诊[9]。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.00软件分析数据。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或重复测量数据的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医症候积分比较两组用药前中医症候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；用药后两组腰背疼痛、四肢酸软、头晕目眩及肌肉无力的中医症候积分均低于用药前(P<0.05)，且研究组均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组中医症候积分比较 (分)

2.2 两组骨代谢指标比较两组用药前骨代谢指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；用药后两组BAP、BLAP、CTX-1及iPTH水平均低于用药前(P<0.05)，且研究组BAP、BLAP、CTX-1及iPTH水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组骨代谢指标比较

2.3 两组骨密度比较用药前两组骨密度比较差异无统计学意义(P>0.05)；用药后两组股骨颈、L2-4、髋关节及Wards三角区骨密度均高于用药前(P<0.05)，且研究组股骨颈、L2-4、髋关节及Wards三角区骨密度均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组骨密度比较 (g/cm3)

2.4 两组炎症因子比较用药前两组炎症因子比较差异无统计学意义(P>0.05)；用药后两组TNF-α、hs-CRP及IL-6均低于用药前(P<0.05)，且研究组TNF-α、hs-CRP及IL-6均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组炎症因子水平比较

2.5 两组疼痛评分比较用药前两组疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；而用药后3、6、12周两组疼痛评分均低于用药前(P<0.05)，且研究组疼痛评分低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组疼痛评分比较 (分)

2.6 两组骨折发生率比较用药后随访半年，研究组骨折发生率为2.13%(1/47)；对照组骨折发生率为14.89%(7/47)，差异有统计学意义(χ2=4.919，P=0.027)。

3 讨论

传统医学认为OP是由于肾气不足造成骨络空心或骨络被气血所阻隔造成退行性病变，且由于OP患者出现骨质的超微结构退行性改变故而又称为骨萎[10]。在中医治疗OP上强调补肾治疗，标本同治，补益肝肾同时活血通络，辅以祛痰化浊之功效，缓解患者临床症状[11]。詹红生教授根据《三因司天方》结合自身治疗OP的经验总结出了苁蓉牛膝汤，该汤剂的临床成效显著，具有异病同治的作用。

本研究得出：用药后，研究组腰背疼痛、四肢酸软、头晕目眩及肌肉无力等中医症候积分均低于对照组，说明在二膦酸盐类药物阿仑膦酸钠治疗基础上加用苁蓉牛膝汤加味更能有效改善OP患者临床症状，验证了黄松等[12]研究结论。究其原因为阿仑膦酸钠主要作用靶点为抑制骨吸收，有助于提高骨强度，提升骨密度[13]；而苁蓉牛膝汤加味的组方中苁蓉作为君药，壮阳补肾、和气益精，可治疗腰膝疼痛，筋骨无力；川牛膝具有祛风除湿、温经活络之效，用于关节痹痛，足萎痉挛，是为臣药；丹参活血散瘀、清心止痛；赤芍祛瘀止痛、健脾利水；当归补血和中，与赤芍合用有活血止痛之效；杜仲强筋补肝肾，强筋骨，诸药共奏益气补肾，健脾之功效，缓解患者临床症状[14]。

血清BAP及BLAP是机体骨代谢标志物，对于骨细胞形成、生长及骨微结构的改变具有高度敏感性和特异性；CTX-1由成熟胶原蛋白降解而成，参与破骨细胞的增殖分化及活性表达，CTX-1的高表达状态可提示患者破骨细胞增多，骨吸收加强，骨质疏松的风险增大；iPTH是甲状腺分泌的激素，参与调控机体内的钙含量、磷含量，维持骨骼健康，其大量释放时可引起骨质疏松等骨性疾病[15～17]。本研究发现研究组用药后血清BAP及BLAP均高于对照组，CTX-1、iPTH均低于对照组，提示研究组患者的骨代谢及骨密度恢复情况优于对照组，也进一步表明加用苁蓉牛膝汤加味对OP患者的临床治疗效果更佳。万永鲜等[18]研究发现OP患者由于骨的退行性病变导致骨代谢加快，影响患者关节正常活动。所谓肝为木，肾为水，肾与肝互为因果，肝肾同治为治疗之重点[19]。苁蓉牛膝汤中肉苁蓉主用益肾补精血，川牛膝补肝益神，肝肾同治，辅以丹参、赤芍药、杜仲等臣药共同合血益气，强筋壮骨，则促进骨代谢指标的恢复，促进骨密度的增强[20]。

本研究发现研究组患者用药后炎症指标表达水平改善情况显著优于对照组，说明OP患者加用苁蓉牛膝汤加味可促进其体内炎性水平的恢复，这与董林等[21]研究结论相似。OP患者由于骨细胞的代谢异常，且TNF-α及IL-6等呈高表达状态时可诱导破骨细胞生成，加快骨吸收，进一步加重患者的骨质疏松症状[22，23]。川牛膝与杜仲、赤芍药、当归共同疏通经络，有效促进患者OP症状改善，同时减少骨细胞的异常代谢[24]。本研究还发现，相较于对照组，研究组用药后的疼痛评分更低，表明加用苁蓉牛膝汤加味可有效缓解患者疼痛等症状。分析原因为苁蓉牛膝汤加以鸡血藤，缓解疼痛，同时组方肉苁蓉、川牛膝、丹参、赤芍药、当归等君药臣药共同治疗，改善OP症状，有效缓解疼痛。随访半年发现，加用苁蓉牛膝汤加味的研究组患者新发骨折发生率低于对照组，为本研究的创新点，说明在使用二膦酸盐类药物的基础上遵循中医辩证原则加用苁蓉牛膝汤加味有助于预防OP患者骨折发生。

综上，苁蓉牛膝汤加味联合阿仑膦酸钠治疗OP患者，较单独应用阿仑膦酸钠，临床疗效更佳，可加强骨密度与骨代谢的恢复，促进炎症因子表达水平降低，减少患者疼痛，有效预防骨折，有较高的临床应用价值。