轻微型肝性脑病的中西医诊疗进展

轻微型肝性脑病(MHE)是肝性脑病 (HE)的一个特殊类型

，常无明显HE症状及体征，没有能察觉的人格或行为变化，但用神经心理学测试能发现反应、注意和处理速度的异常

。由于其不易被诊断，经常得不到有效治疗，对患者生活质量和日常功能造成了严重损害，并给社会和家庭造成了沉重负担

。本文围绕轻微型肝性脑病中西医诊疗研究进行综述。

1 MHE的现代医学研究进展

1.1 MHE的流行病学 对于MHE的发生率国内外报道不一，可能是因为对MHE诊断标准和认知存在差异。据国外研究发现，肝硬化患者中MHE的患病率约60%

；我国学者对肝硬化患者MHE的流行病学进行的多中心调查发现，肝硬化住院患者的MHE的患病率约40%

。

近年来，胶价低迷，人工成本上升，农场率先推行了6天一刀的橡胶割制改革。“过去每人割管500株，现在每人割管2500株。新割制降低了经营成本，提高了效率。人均产胶量从2.5吨提高到现在的6吨。”农场书记陈江海介绍。为强化企业定位，农场成立了农业发展有限公司，种植荔枝、龙眼、香蕉，养了猪、鸡，直接对接市场。

1.2 MHE的发病机制 MHE发病机制复杂，最常见的学说有氧化应激/亚硝化应激、炎性反应、氨中毒、氨基酸失衡、神经递质改变、锰中毒、幽门螺杆菌与肠道微生物失衡等，此外还有低钠血症、锌缺乏、褪黑素学说等，多种学说相互影响、相互补充

。

1.3 MHE的诊断方法 传统纸笔神经心理学测试：HE心理学评分(PHES)是目前国际推荐诊断MHE的金标准。包括数字连接试验(NCT)A、NCT-B、数字符号试验(DST)、轨迹描绘试验、系列打点试验5个子测试试验，其主要评估认知和心理运动的处理速度以及视觉运动的协调性。王砚砚等

研究示，PHES有利于MHE的早期诊断，但受年龄、受教育程度因素影响，Child-Pugh分级是MHE患病率重要的危险因素。

可重复性成套神经心理状态测验(RBANS)：用于评估神经心理状态，RBANS已被用作PHES的替代测试，并已被国际肝性脑病和氮代谢研究学会推荐用于诊断MHE

。从目前的研究看，该测试主要用于阿尔茨海默病，在MHE方面的研究还比较少，对于其的敏感度、特异性还需大量的研究验证。

控制抑制试验(ICT)：据报道ICT已在美国，德国，意大利和印度用于筛查MHE。在美国，截止值≥5诱饵/人，Bajaj等

发现ICT对MHE的筛查具有90%的敏感性和特异性。在印度人群中，以PHES为参考标准，ICT筛查截止值为≥14诱饵的MHE的敏感性为92.6%，特异性为78.5%

。由于具有很高的灵敏度和性能的便利性，因此ICT是临床上对MHE的有效诊断测试，它可以帮助医生决定是将患者送去做进一步评估还是进行治疗。

Stroop及Encephal APP测试：Stroop测试是通过识别对色域的识别反应时间与书面颜色名称之间的干扰来评估心理运动速度和认知灵活性

。Suresh等

的研究示，计算机化Stroop测试的泰米尔语版StroopEffect-2对印度儿童肝外门静脉阻塞性MHE的诊断敏感性为89.6%，特异性为100%。这项研究表明，计算机化的Stroop测试适用于儿童MHE筛查。Bajaj等

研究表明，以PHES为参考标准，EncephalApp对MHE的诊断敏感性为78%，特异性为90%。一项多中心研究报告性为80%(基于PHES)，基于说，当使用调整后的美国人口标准时，Encephal App的筛查MHE的敏感控制抑制试验(ICT)的敏感性(70%)

。PHES和Encephal App，无论是单独使用还是组合使用，都等同于筛查MHE，这表明在临床实践中使用Encephal App进行单次检测就足以筛查MHE

。Encephal App是检测MHE的便捷，以其简单且高度敏感的优势，Encephal App的应用可能会增加MHE和后续治疗率的测试可能性。

打造人文景观，提升人文气息。大学校园是无声的育人载体，高校要充分发挥校园环境陶冶情操、修身养性的功能，赋予校园内一景一路一石一树等丰富的内涵，让静态的实物成为表现思想和传递文化的有机载体，可以考虑打造具有特色的人文景观，展现办学历史和办学水平，体现校园人追求认同和归属感的共有精神。还可以在校园内建一些健身设施，开辟一些健心场所，有助于舒缓师生压力，提高身心素质，促进校园自身生态系统平衡。

临界闪烁频率(CFF)检测：国外研究示CFF测试是一种精准度高、易于操作、且无需年龄或读写能力的MHE诊断测试

。但是，Ozel等

研究显示，CFF诊断MHE的准确性为70.6%，特异性为82%，敏感性为39%，由于它对MHE的检测灵敏度较低，所以认为CFF应该作为PHES测试的辅助手段。

1.4 MHE的治疗 不可吸收的二糖：乳果糖或乳糖醇，在自然界中并未发现。其可通过改变肠道菌群来减少氨的产生和吸收，同时引起有益细菌的生长增加，从而间接降低了可能产生更多有害脲酶的细菌的强度

。Moratalla等

研究表明，细菌-DNA易位使MHE患者的神经认知评分下降，乳果糖可降低其得分，增强了这些患者控制细菌抗原易位的相关性。一项多中心随机对照试验表明，乳果糖可以改善轻度肝性脑病的认知、生活质量和肠道菌群，可显著提高MHE的恢复率

。

晶型利福昔明：利福昔明是一种难吸收的合成抗生素，可调节肠道菌群，减少产氨细菌的数量，减少肠道NH3的产生与吸收，并且对隐性和显性HE均有效。研究发现，利福昔明可以减少肠道和血液中的促炎因子，可改善MHE的患者免疫系统的正常化

。Bajaj等

证实，与利福昔明治疗相比，接受利福昔明治疗8周的MHE患者在SIP的心理社会维度，驾驶和认知能力方面有显著改善。

这些是商务英语翻译课程的特点，其实它也是商务英语翻译的特点，能够用最少得词翻译出最准确地话，不让人误会，不拖延，这就是好的商务英语翻译员。其次也要适当地了解有关商务中的礼仪，这也是商务英语翻译课程中的一部分，因为在一些商务谈判的会议中，翻译员代表的不仅仅是自己的形象，更是一个公司，一个国家的形象，所以商务礼仪也是十分重要的。

以临床需求为导向建立护理教学体系必须要做好具体的教学技术，在上岗之前必须要见过岗前培训，对理论知识和具体实践知识有一定了解方可上岗，同时以岗位为考核，提供考核表，加强护理人员个人能力提升。

诱发电位检测：包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体诱发电位，以内源性时间相关诱发电位P300诊断的灵敏性最好。林言等

研究表明，P300听觉相关事件诱发电位不可替代NCT-A+DST，但可作为补充检测手段。

海外投资和并购是中海油落实国家“走出去”战略、实现跨越式发展、提升综合竞争实力的重要举措，但是快速、准确地掌握一家乃至多家国际公司的财务状况与运作模式绝非易事，国际谈判桌上的毫厘之争有可能就是日后公司以千万元、亿元计量的效益。在主导成功完成多个并购项目的基础上，我更关注通过优化并购过程中的财税方案为公司带来更长远的收益。2009年5月，中海油成功收购加拿大Talisman公司某区块工作权益。为使交易和运营两个阶段税负最小化、同时优化控股架构层级，我与中海油财务团队设计了更合理的区块权益交易结构，从2009年到2015年为公司节省运营成本贡献了价值。

脑电图检查：尽管脑电图的频谱分析和睡眠脑电图的定量分析提供了肝硬化MHE患者脑功能障碍的早期标记

，但是周雨晴等

研究发现，大约只有8%～40%的MHE患者出现脑电图异常，由于其特异性欠佳，故临床上几乎不用于MHE的诊断。

影像学检查：随着影像技术的发展，对于MHE的影像检查方法越来越丰富。除传统的肝脏、头颅CT、MRI外，新型的影像学检查如功能磁共振成像 (fMRI)、弥散张量成像(DTI)、动脉自旋标记(ASL)等。Qi等

研究显示，皮质-纹状体-丘脑回路内区域的远程功能连接密度受损可能与MHE的发展密切相关。另有研究显示，用ASL MRI测量的脑灰质脑血流可能是区分MHE和非HE患者的有用标志物

。另外，有研究者发现使用ASL进行小脑血流无创检测可能比PHES更早检测到MHE

。目前，影像学检测方法，在诊断MHE方面有了极大的进步，但其费用昂贵，需要特定的设备和专业的技术人员，限制了其推广与应用，因其检测的客观性、准确性将会成为诊断MHE的重要工具。

扫描测试(SCAN)：作为一种计算机化测试，被用来识别在肝硬化患者MHE并在意大利已经被验证为可靠的心理测试

。

L-鸟氨酸L-门冬氨酸(LOLA) LOLA通过促进肝脏鸟氨酸循环和谷氨酰胺合成减少氨的水平，可明显降低患者空腹血氨和餐后血氨

。在最近的一份研究meta分析中表明LOLA可以改善HE或MHE患者的精神状态并降低氨水平

。

新的神经心理学测试方法：包括动物命名测试(ANT)、姿势控制及稳定性测试、多感官组合测试。Agarwal等

研究表明ANT对肝硬化患者的MHE诊断和预测HE的明显发作是简单而准确的，并且与Child-Pugh和MELD评分密切相关。Urios等

研究表明，与没有MHE和对照组的患者相比，MHE患者的平衡模式和稳定性极限受到损害。Seo等

研究表明在感觉统合测试中，当感知阈值的临界值为133.3 ms时，以90%的敏感性和86.5%的特异性诊断MHE。

(4) 探究鸟类适于飞行生活的形态结构特点时，发现F具有完善的呼吸系统，其身体里有发达的[ ]____________与肺相通，每呼吸一次，在肺里进行两次气体交换，这种特有的呼吸方式是____________。

微生态制剂：常用益生菌、益生元和合生元等。推测的作用机理是，这些药物降低了肠道细菌脲酶的活性，从而减少了氨和其他可能与(M)HE发病机理有关的肠源性毒素的吸收

。王炯等

研究发现，酪酸梭菌治疗乙肝肝硬化并发轻微肝性脑病疗效显著，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广。

2 MHE的中医研究进展

2.1 MHE的病因病机 近年来，研究者对MHE中医病因病机进行深入探析，但对其病因病机认识各有不同。王明刚等

认为，酒食不节、疫毒感染、情志内伤等因素可损伤肝体，并指出长期肝硬化基础不可忽视，脾胃功能日渐衰微应作为发病基础，痰浊上蒙心神脑窍是致病关键，肺与大肠肃降失常是其重要病机，总结起来本病的基本病机可概括为: 脾胃衰微、痰浊盘踞、上蒙心神脑窍。张照兰教授提出MHE关键病机是痰、瘀、毒互结，致使腑气不通，蒙蔽清窍，其病机要点为情志饮食等因素，导致脾胃损伤，运化失司，湿聚痰生，痰浊上扰清窍；肝郁气滞血瘀，气郁久可生痰湿，血瘀则气滞，气滞复聚液成痰，痰湿、瘀血互结，上蒙清窍，灵机失用；痰湿蕴久化热，火热内盛，热毒痰瘀互结，腑气不通，脑窍被蒙

。姚春等

认为MHE中医主要病机为“痰、瘀、毒”互结，以致“腑气不通，脑窍蒙蔽”。总结各家学说，概括MHE病因病机特点为痰、热、 瘀、毒互结所致的腑气不通、脑窍蒙蔽。病位主要与肝、脑、脾胃、大肠相关。

2.2 MHE证候分型 中医学对于MHE的辩证分型型没有确切的标准，目前关于MHE的中医证型方面的研究报道较少，姚凡等

通过整理与归纳，将MHE分为痰(湿)蒙清窍证、热扰心神证、肝气郁结证、(肝)阴虚风动证。

2.3 MHE的治疗 中医学对MHE的治疗有许多临床经验较好的方药，同时注重四诊合参，病-证-症结合，强调辨病与辨证相结合，根据患者自身的情况，在确定基本方后，进行方药加减。卢红治等

研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤联合乳果糖治疗MHE疗效确切，可降低血氨水平，提高患者的生活质量。杨小徽等

研究示，大黄煎剂(大黄、乌梅各30 g)具有通腑开窍,解毒导滞之功，使用大黄煎剂保留灌肠可清除内毒素、降低血氨，对轻微型肝性脑病有治疗作用。刘亚爽等

研究表明，癫狂梦醒汤联合心理干预对于轻微型肝性脑病有一定的治疗作用，且不良反应小。张平等

研究表明，石军颗粒治疗MHE，在肝功能相关指标(ALT、AST)、血氨、血清氨基酸(芳香族、支链氨基酸)、数字连接试验及数字符号试验的情况方面优于乳果糖对照组，因此，石军颗粒治疗轻微型肝性脑病的疗效满意，值得在肝性脑病的早期干预阶段推广应用。王明刚等

研究发现，六味醒神颗粒较乳果糖对照组，患者NCT-A分值和DST分值均明显改善，六味醒神颗粒可有效改善轻微型肝性脑病患者精神神经功能障碍,短期疗效与乳果糖治疗疗效基本相当。章亮等

的临床研究表明，肠合剂保留灌肠可以明显降低血氨与内毒素值，肠合剂保留灌肠治疗肝硬化轻微型肝性脑病的有效方法。李晶滢等

研究表明，地黄饮子治疗轻微型肝性脑病有一定的临床疗效,安全性较好,具有临床使用和推广价值。 孙士晶等

在对麻子仁丸治疗轻微型肝性脑病属肠胃积热证的临床疗效评估时，表明麻子仁丸具有改善轻微型肝性脑病心理学评分、肝功及血氨的效果。卓蕴慧

对中药综合干预轻微型肝性脑病前瞻性队列研究中发现，清开颗粒早期干预MHE患者,在降低患者血浆氨、内毒素水平,及提高患者注意集中能力、精神运动反应速度、精神运动的准确性、认知灵活性等方面疗效优于乳果糖。

3 问题与展望

目前对MHE诊疗缺乏系统的规范，国内外都未形成统一的专家共识，关于MHE的诊疗方面的临床研究和指南建议是我们急需解决的问题；其次，关于MHE治疗安全有效的临床新药尚待研发；最后，临床医师及患者对MHE的重视程度不够。因此，很有必要去充实完善诊疗思路，构建规范化的中西医结合诊疗方案。

[1]Ferenci P,Lockwood A,Mullen K,

.Hepatic encephalopathy-definition,nomenclature,diagnosis,and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna,1998[J].Hepatology,2002,35(3):716-721.

[2]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见(2013年,重庆)[J].中华肝脏病杂志,2013,21(9):641-651.

[3]McGee RG,Bakens A,Wiley K,

.Probiotics for patients with hepatic encephalopathy[J].Cochrane Database Syst Rev,2011(11):D8716.

[4]Rathi S,Chopra M,Chouduri G,

.Prevalence of minimal hepatic encephalopathy in patients with liver cirrhosis: A cross-sectional,clinicoepidemiological,multicenter,nationwide study in india: The PREDICT Study[J].J Clin Exp Hepatol,2019,9(4):476-483.

[5]Wang JY,Zhang NP,Chi BR,

.Prevalence of minimal hepatic encephalopathy and quality of life evaluations in hospitalized cirrhotic patients in China[J].World J Gastroenterol,2013,19(30):4984-4991.

[6]李洁,赵江明,王黎,等.轻微型肝性脑病发病机制的研究进展[J].山东医药,2019,59(35):103-105.

[7]王砚砚,赵宇阳,孙书剑,等.神经心理测量评分对肝硬化患者轻微型肝性脑病的诊断价值[J].临床肝胆病杂志,2018,34(12):2592-2598.

[8]Randolph C,Hilsabeck R,Kato A,

.Neuropsychological assessment of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines[J].Liver Int,2009,29(5):629-635.

[9]Bajaj JS,Thacker LR,Heuman DM,

.The Stroop smartphone application is a short and valid method to screen for minimal hepatic encephalopathy[J].Hepatology,2013,58(3):1122-1132.

[10]Suresh MV,Jagadisan B,Kandasamy P,

.Stroop test validation to screen for minimal hepatic encephalopathy in pediatric extrahepatic portal venous obstruction[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2018,66(5):802-807.

[11]Allampati S,Duarte-Rojo A,Thacker LR,

.Diagnosis of minimal hepatic encephalopathy using stroop encephalApp: A multicenter US-Based,norm-based study[J].Am J Gastroenterol,2016,111(1):78-86.

[12]Duarte-Rojo A,Allampati S,Thacker LR,

.Diagnosis of covert hepatic encephalopathy: a multi-center study testing the utility of single versus combined testing[J].Metab Brain Dis,2019,34(1):289-295.

[13]Bajaj JS,Saeian K,Verber MD,

.Inhibitory control test is a simple method to diagnose minimal hepatic encephalopathy and predict development of overt hepatic encephalopathy[J].Am J Gastroenterol,2007,102(4):754-760.

[14]Gupta D,Ingle M,Shah K,

.Prospective comparative study of inhibitory control test and psychometric hepatic encephalopathy score for diagnosis and prognosis of minimal hepatic encephalopathy in cirrhotic patients in the Indian subcontinent[J].J Dig Dis,2015,16(7):400-407.

[15]Abdelrahman M,Mahmoud S,Ali A,

.Screening for minimal hepatic encephalopathy among asymptomatic drivers with chronic liver disease[J].The Egyptian Journal of Internal Medicine,2018,30(4).

[16]Özel CB,Özen M.Critical flicker frequency test for diagnosing minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis[J].Turk J Gastroenterol,2017,28(3):191-196.

[17]Luo M,Ma P,Li L,

.Advances in psychometric tests for screening minimal hepatic encephalopathy: From paper-and-pencil to computer-aided assessment[J].Turk J Gastroenterol,2019,30(5):398-407.

[18]Agarwal A,Taneja S,Chopra M,

.Animal naming test-a simple and accurate test for diagnosis of minimal hepatic encephalopathy and prediction of overt hepatic encephalopathy[J].Clin Exp Hepatol,2020,6(2):116-124.

[19]Urios A,Mangas-Losada A,Gimenez-Garzó C,

.Altered postural control and stability in cirrhotic patients with minimal hepatic encephalopathy correlate with cognitive deficits[J].Liver Int,2017,37(7):1013-1022.

[20]Seo K,Jun DW,Kim JK,

.Multi-sensory integration impairment in patients with minimal hepatic encephalopathy[J].Sci Rep,2017,7(1):14947.

[21]Nardone R,Taylor A C,Höller Y,

.Minimal hepatic encephalopathy: A review[J].Neurosci Res,2016,111:1-12.

[22]周雨晴,曹冀为,郭传勇,等.轻微型肝性脑病诊断研究进展[J].肝脏,2016,21(7):598-601.

[23]林言,范燕萍,余建军,等.诱发电位对肝硬化患者轻微肝性脑病的诊断价值[J].中华消化杂志,2010(7):444-447.

[24]Qi R,Zhang LJ,Chen HJ,

.Role of local and distant functional connectivity density in the development of minimal hepatic encephalopathy[J].Sci Rep,2015,5:13720.

[25]Zheng G,Zhang LJ,Zhong J,

.Cerebral blood flow measured by arterial-spin labeling MRI: a useful biomarker for characterization of minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis[J].Eur J Radiol,2013,82(11):1981-1988.

[26]Felipo V,Urios A,Giménez-Garzó C,

.Non invasive blood flow measurement in cerebellum detects minimal hepatic encephalopathy earlier than psychometric tests[J].World J Gastroenterol,2014,20(33):11815-11825.

[27]Rai R,Saraswat VA,Dhiman RK.Gut microbiota: its role in hepatic encephalopathy[J].J Clin Exp Hepatol,2015,5(Suppl 1):S29-S36.

[28]Moratalla A,Ampuero J,Bellot P,

.Lactulose reduces bacterial DNA translocation,which worsens neurocognitive shape in cirrhotic patients with minimal hepatic encephalopathy[J].Liver Int,2017,37(2):212-223.

[29]Wang JY,Bajaj JS,Wang JB,

.Lactulose improves cognition,quality of life,and gut microbiota in minimal hepatic encephalopathy: A multicenter,randomized controlled trial[J].J Dig Dis,2019,20(10):547-556.

[30]徐小元,丁惠国,李文刚,等.肝硬化肝性脑病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2018,26(10):721-736.

[31]Butterworth RF,Kircheis G,Hilger N,

.Efficacy of l-ornithine l-aspartate for the treatment of hepatic encephalopathy and hyperammonemia in cirrhosis: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Clin Exp Hepatol,2018,8(3):301-313.

[32]Mangas-Losada A,García-García R,Leone P,

.Selective improvement by rifaximin of changes in the immunophenotype in patients who improve minimal hepatic encephalopathy[J].J Transl Med,2019,17(1):293.

[33]Bajaj JS,Heuman DM,Wade JB,

.Rifaximin improves driving simulator performance in a randomized trial of patients with minimal hepatic encephalopathy[J].Gastroenterology,2011,140(2):478-487.

[34]Ridola L,Nardelli S,Gioia S,

.Quality of life in patients with minimal hepatic encephalopathy[J].World J Gastroenterol,2018,24(48):5446-5453.

[35]王炯,刘敏,王军,等.酪酸梭菌治疗轻微型肝性脑病的临床疗效[J].中国微生态学杂志,2020,32(5):541-544.

[36]王明刚,王娜,毛德文,等.轻微型肝性脑病中医病因病机探析[J].现代中医药,2017,37(2):55-57.

[37]何佩瑾,张照兰,李媛媛.张照兰教授治疗轻微型肝性脑病经验[J].中医临床研究,2017,9(11):99-100.

[38]姚春,姚凡,谢武,等.大黄煎剂保留灌肠治疗轻微肝性脑病临床研究[J].辽宁中医杂志,2013,40(3):474-476.

[39]姚凡.轻微型肝性脑病的中医辩证分型及其心理智能测验影响因素的研究[D].2013.

[40]卢红治,于浩,高翔.柴胡加龙骨牡蛎汤联合乳果糖治疗轻微型肝性脑病临床研究[J].新中医,2020,52(16):27-29.

[41]杨小徽,黄国初,王萌,等.大黄煎剂保留灌肠治疗轻微型肝性脑病[J].吉林中医药,2016,36(12).

[42]刘亚爽.癫狂梦醒汤联合心理干预治疗轻微型肝性脑病临床研究[J].山东中医杂志,2017,36(4):297-299.

[43]张平,张斌.石军颗粒治疗轻微型肝性脑病的临床研究[J].上海中医药杂志,2017(1):57-60.

[44]王明刚,王娜,毛德文,等.六味醒神颗粒治疗轻微型肝性脑病临床研究[J].河南中医,2016,36(12):2112-2114.

[45]章亮.清肠合剂保留灌肠治疗肝硬化轻微型肝性脑病的临床研究[J].中国中医药科技,2015,22(1):12-14.

[46]李晶滢,李丽.地黄饮子治疗轻微型肝性脑病的临床疗效分析[J].中西医结合肝病杂志,2019,29(1):19-20.

[47]孙士晶.基于脑肠同治理论麻子仁丸治疗轻微型肝性脑病(肠胃积热证)的临床观察[D].长春中医药大学,2017.

[48]卓蕴慧,中药综合干预轻微型肝性脑病前瞻性队列研究.上海市,上海中医药大学附属曙光医院,2017-03-03.