抗病毒联合中医药治疗肝炎后肝硬化的意义

乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染是肝硬化的常见病因，肝硬化进展至失代偿期可并发腹水、消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征、原发性肝癌等多种并发症，严重危害患者的生命。虽然随着国家计划免疫的实施及抗病毒药物的广泛应用，使乙型肝炎和丙型肝炎的预防和治疗取得了巨大成就，但乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染仍是全世界肝硬化负担的主要原因

。针对肝硬化的治疗，病因治疗仍是肝硬化治疗的关键

，而乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染所致的肝硬化其治疗的关键即是抗病毒治疗。目前，病毒性肝炎的抗病毒治疗不断取得新进展，尤其是丙型肝炎，但对于病毒性肝炎肝硬化患者单纯抗病毒治疗是不够的，必要时还需要抗炎、抗纤维化治疗。对于抗纤维化治疗，目前西药尚缺乏临床有效验证的药物，而中医药已被证实在抗纤维化方面确有疗效，因此抗病毒联合中医药治疗会显著提高病毒性肝炎肝硬化临床疗效并改善患者生存质量。

1 抗病毒治疗基础上联合中医药可显著提高乙型肝炎肝硬化临床疗效

目前乙型肝炎抗病毒药物主要包括核苷(酸)类似物和干扰素。其中干扰素副作用较多，需注射用药，且价格昂贵，临床应用人群相对较少。核苷(酸)类似物为口服用药，服用方便，因此为大多数患者所接受。目前上市的核苷(酸)类似物主要有6种：恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦、阿德福韦酯、替比夫定、拉米夫定，其中前三种为指南所推荐的一线用药

。核苷(酸)类似物能够有效抑制病毒复制，但不能彻底清除病毒，需要长期服药。虽然近年来研究表明对于乙型肝炎肝硬化，有效的抗病毒治疗可使部分患者实现肝硬化的逆转

，但逆转肝硬化的疗效有限。大量临床研究表明，中医药干预乙型肝炎肝硬化患者能够延缓肝硬化进展甚至逆转肝硬化，减少并发症的发生，改善患者生存质量。

黄鹏等

观察到白花香莲解毒颗粒联合恩替卡韦治疗较单纯应用恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化患者，在治疗48周时丙氨酸氨基转移酶和总胆红素复常率、乙型肝炎病毒DNA转阴率等指标前者均显著高于后者，而透明质酸、层黏连蛋白、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原及肝硬度值等反映肝纤维化程度的指标前者均显著低于后者，证明在抗病毒治疗的基础上联合中医药治疗能够显著提高疗效。邵小梅等

观察抑木扶土法联合恩替卡韦治疗代偿期乙型肝炎肝硬化，治疗6个月时发现丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、白蛋白、透明质酸、层黏连蛋白、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原均明显改善，且明显优于单用恩替卡韦组。张丽杰等

进行中西医结合治疗对乙型肝炎肝硬化代偿期患者逆转情况的队列研究，将中医药治疗作为暴露因素，根据患者是否应用中医药治疗及应用中医药治疗的时间长短将其分为高暴露组、低暴露组及无暴露组，高暴露组治疗后APRI评分、Knodell评分、Child-Pugh评分、B超积分等指标均优于无暴露组；治疗前后进行腹腔镜下肝脏形态学检查的患者中，无暴露组、低暴露组、高暴露组结节逆转率分别为0%、12.5%、26.7%，说明对于乙型肝炎肝硬化代偿期患者，中西医结合治疗在改善肝纤维化、逆转肝硬化方面有明显优势。杨先照等

通过文献研究分析中医药治疗乙型肝炎肝硬化的用药规律，发现中医药治疗乙型肝炎肝硬化总原则是扶正与祛邪相结合，在具体治疗方法上，以益气健脾养阴为基础，辨证论治分别施以活血化瘀、清热解毒、利水祛湿和疏肝理气。北京中医医院肝病科在秉承肝病大家关幼波教授“气血辨证”学术思想的基础上，拟定治疗肝硬化气虚血瘀证的益气和血方，并且通过临床研究发现益气和血方能够有效改善乙型肝炎肝硬化患者的脾功能亢进，改善脾肿大和门静脉高压，改善肝脏炎症及合成功能，同时对于临床症状的改善也有一定作用

。

2 丙型肝炎肝硬化抗病毒治疗根除病毒后仍需中医药抗纤维化治疗

慢性丙型肝炎病毒感染者的抗病毒治疗近年来取得了重大突破，已经有了能够完全清除病毒且应用方便，口服即可的治疗药物，进入了直接抗病毒药物( DAA) 的泛基因型时代

。但对于丙型肝炎肝硬化患者，抗病毒治疗并不是一劳永逸的方法。丙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗可以达到丙型肝炎病毒的彻底清除，虽可降低肝硬化失代偿的发生率，可降低但不能完全避免肝细胞癌的发生

，病毒清除以后，肝硬化的病理变化仍然存在，仍需针对肝硬化进行治疗。中医药在抗纤维化方面较西医有一定的优势，正如王灵台教授

所说，丙型肝炎只抗病毒是不够的,在保护肝细胞、退黄降酶方面中药有着独到的优势,尤其是抗肝纤维化方面,这时中医药则是治疗的主力军。丙型肝炎肝硬化患者可以先清除丙型肝炎病毒，再以抗肝纤维化中药序贯治疗

，中西医结合方能提高患者的远期疗效。

齐京等

认为本病的基本病机为正虚邪恋，气虚络阻，以复肝抑纤汤治疗气虚血瘀痰阻证慢性丙型肝炎肝纤维化患者36例，结果显示，复肝抑纤汤能够明显改善患者临床症状体征，以及肝功能(丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素)、肝纤维化(透明质酸、层黏连蛋白、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原)、脾脏大小等客观指标。李宜璇等

在聚乙二醇化干扰素α-2b及利巴韦林常规抗病毒治疗基础上，以丙肝合剂治疗中医辨证为气虚血瘀淤毒型的2a型丙型肝炎肝硬化代偿期患者，结果显示，联合治疗在早期应答及持续应答方面以及改善患者临床症状、生化学指标、影像学指标方面较单纯抗病毒治疗组有明显的疗效优势。宋恩峰等

以自拟抗肝纤汤治疗丙型肝炎后肝硬化30例，结果显示：经治疗后总有效率93.3%，患者血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸转氨酶、白蛋白/球蛋白、透明质酸、Ⅲ型前胶原、层黏连蛋白均有显著改善。卢文科等

观察在保肝降酶、白蛋白支持以及防治并发症的综合治疗基础上，加用补肾健脾祛邪法治疗丙型肝炎肝硬化失代偿期患者28例，结果显示治疗后患者HCV RNA载量明显下降，丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、谷氨酰转肽酶、白蛋白、凝血酶原时间、Child-Pugh评分以及血清肝纤维化指标都有明显改善，说明补肾健脾祛邪法联合西医综合治疗能够明显改善丙型肝炎肝硬化失代偿期患者肝脏生化学指标，减轻肝细胞的炎症，并减少并发症的发生，提高患者的生存质量。以上研究说明中医药在治疗丙型肝炎肝硬化(肝纤维化)时有明显的抗炎、抗纤维化的作用，能够改善患者肝纤维化程度，延缓疾病进展。

为表述的方便,第一封信的称呼和落款记为L(1),第二封标记为L(2),第n封标记为L(n)。“Ø”表示无称呼语。《二月》所呈现的完整的共13封书信的称呼语和落款署名列举如下。

3 讨论

肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段

。肝纤维化是慢性肝病进一步向肝硬化发展的主要环节。诸多基础及临床研究表明中医药在抗纤维化方面有显著的作用，可有效阻断或逆转肝纤维化

。一些中成药如安络化纤丸、扶正化瘀片、复方鳖甲软肝片、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸、强肝胶囊等也被证明有抗肝纤维化的作用，并在临床广泛应用

。

县级思想宣传机构发展缓慢，更有甚者举步维艰，公众阅读习惯的改变使得县级传统媒体快速流失用户，受到新媒体猛烈的打击。短视频可谓是更为彻底的手机原生态产品，流量大规模从传统媒体倾泻般涌入短视频，俨然已是当今无可辩驳的事实。同时，可以预见的是，2020年5G大规模商用之后，用户观看视频时长还将大幅度上升，大概率会出现视频APP使用时间多于社交通信APP的情况，而社交通信类APP也面临视频化和三维化的发展压力。基于此，短视频建设将是县级融媒体建设不可或缺的战略重镇。

在中医学中，肝硬化可归属于“胁痛”“积聚”“鼓胀”“癥瘕”等范畴。肝硬化的基本病机是本虚标实，关老认为气虚血滞是早期肝硬化之本，湿热毒邪稽留血分是标

。目前针对肝硬化的主要治疗原则有活血化瘀、扶正补虚、清热(解毒)利湿等

。不管是中成药还是中药辨证论治个体化治疗，在肝硬化的治疗中都被临床证实确有疗效。肝炎后肝硬化针对病因的抗病毒治疗，只解决病毒的问题，起到抑制病毒复制(乙型肝炎)或清除病毒(丙型肝炎)的目的，但对于已经存在的肝硬化、肝纤维化的病理状态的逆转其作用有限。病毒性肝炎不管是乙型病毒性肝炎还是丙型病毒性肝炎后肝硬化，在抗病毒治疗的基础上，联合中医药治疗可起到抗炎、抗纤维化等作用，促进肝纤维化的逆转，从而增加临床疗效。

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