肝脓肿穿刺术后眼内炎1例

肺炎克雷伯杆菌是常见条件致病菌，常寄生于人体胆道、肠道和呼吸道内，在机体免疫力降低时易诱发感染，是医院内感染的重要病原菌和糖尿病合并肝脓肿的首要致病菌

。内蒙古林业总医院介入科病房收治1例2型糖尿病并发肝脓肿穿刺术后致内源性眼内炎的罕见病例，现报告如下。

1 病例资料

患者，女，76岁。因 “发热伴恶心、呕吐6 d”入院。现病史：患者于入院前6 d无明显诱因出现发热，最高体温达39.6℃，发热无明显规律性，出现畏寒、寒战，同时伴有腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显咳嗽、咯痰，无气短、胸闷、胸痛及心悸，无明显头晕、头痛、意识障碍，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，体重无明显变化。既往史：2型糖尿病史1年，口服二甲双胍片(0.5 g，1次/d)，血糖控制欠佳，随机血糖16.8 mmol/L。实验室检查：白细胞计数 10.22×10

/L，中性粒细胞74%。上腹部增强CT示：肝右叶低密度影，直径5.5 cm，考虑为肝脓肿。入院后给予抗炎、补液治疗；肝脓肿穿刺引流(共引流出黄色脓性液体20 ml)，血液、穿刺液培养均为肺炎克雷伯杆菌，对头孢吡肟敏感。术后给予头孢吡肟1 g，2次/d,静脉滴入。患者于肝脓肿穿刺引流术后第1天出现发热，左眼疼痛，可耐受。第3天发热无好转，左眼疼痛进行性加重，视力下降明显，转眼科治疗。眼科检查：右眼视力0.6，左眼光感；右眼晶状体轻度混浊，视网膜散在MA及硬性渗出，左眼眼睑高度肿胀、结膜混合性充血，角膜混浊，前房闪辉(+++)，瞳孔膜闭，晶状体、玻璃体眼底视不见，指测眼压T+2。B超示：玻璃体腔内可见絮状强回声影。考虑左眼急性虹膜睫状体炎，给予散瞳、降眼压、抗炎、球旁注射利多卡因、地塞米松治疗。转入眼科第3天未见明显好转，左眼视力降至无光感，患者持续高热，白细胞计数16.22×10

/L，中性粒细胞77%，C反应蛋白102 mg/L。修正诊断为：左眼内源性眼内炎、眶蜂窝组织炎。给予玻璃体腔注射万古霉素1 mg，无好转。第5天，由于患者持续高热、眼部病情无缓解，白细胞计数 18.52×10

/L，C反应蛋白142 mg/L，并进行性加重，遂行左眼球摘除术。术中见眼内容物为大量黏稠棕黄色脓液，葡萄膜棕色黏液状。取房水及玻璃体液细菌培养为肺炎克雷伯杆菌，眼球病理为急性化脓性炎，累计眼球壁各层。术后全身应用抗生素，术后第3天发热症状好转。

2 讨论

本例患者为老年女性，肝脓肿穿刺引流术后表现为发热及左眼疼痛，发病初期症状较轻，发病科室非眼科，未引起重视，但病情进展快，转入眼科后误诊为虹膜睫状体炎，初期局部应用糖皮质激素治疗，后患者持续高热、炎症进行性加重、眼睑高度肿胀，修正诊断为内源性眼内炎、眶蜂窝组织炎。

总结病例经验教训如下：①糖尿病患者并发肝脓肿首先考虑肺炎克雷伯杆菌感染。肺炎克雷伯杆菌已取代大肠埃希菌成为糖尿病合并肝脓肿的首要致病菌

。糖尿病患者高血糖状态有利于革兰阴性菌生长繁殖,并能够抑制白细胞趋化及吞噬能力,致使免疫力下降。而肺炎克雷伯杆菌属革兰氏阴性杆菌,在人体肠道、呼吸道和胆道内正常分布,为重要的条件致病菌, 只有全身免疫力下降或存在胆道系统疾病时才能经血液循环或胆道进入肝脏

。②糖尿病患者并发肝脓肿患者要警惕致病菌内源性播散。糖尿病患者的血管内膜功能受损也易使获得性肺炎克雷伯杆菌发生内源性播散。文献报道糖尿病和肝脓肿是转移性眼内炎最常见的致病因素

，所以临床医师在遇到高龄发热患者出现眼部症状时，应考虑排除转移性眼内炎。③患者出现发热症状尽早应用抗生素治疗。患者存在糖尿病并发肝脓肿时应首先考虑到肺炎克雷伯杆菌感染的可能。血培养有助于诊断，可在药敏试验前,应用三代头孢、喹诺酮类革兰阴性菌敏感的药物。④临床医生对转移性眼内炎容易错诊漏诊。内源性眼内炎发病率低，初诊时往往不在眼科，非眼科医生容易忽视眼科相关症状，造成漏诊，内源性眼内炎多出现眼红、眼痛视力下降等症状，眼前节多出现结膜充血、水肿、角膜水肿、前房闪辉及浮游细胞、前房积脓甚至瞳孔膜闭等。低年资医师容易与前葡萄膜炎或急性闭角型青光眼相混淆。眼科医师在诊治时应全面掌握患者病史，在患者眼部表现为葡萄膜炎又出现持续高热及全身易感因素时，要排除内源性眼内炎的可能。⑤早期诊断治疗尤为重要。多数内源性眼内炎患者于眼科就诊前，已经验性全身使用抗感染药物，合并全身感染灶的患者，如本例肝脓肿患者，已于介入科行肝脓肿穿刺术后应用大剂量抗生素，而且受眼内容积的限制，前房及玻璃体采集的标本量少，眼科频点喹诺酮类和氨基糖甙类抗生素，导致培养的细菌检出率很低。病原学检测和药物敏感性测试对明确致病菌和抗菌药物的选择有重要意义。因此，对于眼内炎患者，眼内液的获取和检测至关重要。相对结膜囊及房水细菌培养，玻璃体病源检出率更高

，这可能与眼部抗生素应用有关。

现在对转移性眼内炎主要治疗手段：全身应用抗生素、球内注射抗生素及早期玻璃体切割手术。全身应用抗生素、球内注射抗生素及早期玻璃体切割手术。全身药物治疗根据药敏结果选用抗生素，包括: 氨基糖甙类、碳青霉烯类等药物。玻璃体腔内注射抗生素可选择第三代头孢菌素、氨基糖甙类抗生素、万古霉素等，必须考虑氨基糖甙类抗生素黄斑毒性对患者预后视力的影响。玻璃体切除不仅可以进行玻璃体培养，提高致病菌检出率，选择敏感抗生素，还可有效清除眼内致病菌脓胎、内毒素、炎症因子，而眼内硅油填充术也可以抑制细菌增殖，联合玻璃体腔内注药有效控制感染，达到保护视力的目的。Laube等

报道73%的内源性眼内炎患者在治疗早期使用了玻璃体切割术，其中57%的患眼术后视力为光感及以上，7%的患眼无光感，36%患眼行眼球摘除术。

“新秩序”时期印尼的政治经济等方面相对稳定，语言规划得以重视，政府提倡“优先印尼语，维护地方语，掌握外国语”，再次巩固了印尼语的地位。苏哈托政府试图同化华人，华人作为一个民族没有得到国家的认可，华语不论是作为华人的民族共同语还是印尼的地方语也均未获得官方认可。

本研究总体样本量较小，纳入的随机对照研究均为国内已发表的文献，缺乏国外的原始文献，可能会使结果出现一定程度的偏倚；纳入的大部分研究未阐明具体的随机分组方法，也未提到是否采用盲法，会导致选择性偏倚和实施偏倚；所有文献中均描述用药后脑出血的发生例数，未对其他部位出血及其他不良反应进行定量报道，因此本研究未对其他用药不良反应进行系统评价。因此，还需要大样本、随机、对照的临床研究进一步验证。

老年患者发生眼内炎预后较差，这可能是因为年龄越大，基础疾病越多；尤其是糖尿病患者，当明确全身感染后，机体免疫力受到抑制，血糖浓度升高，视网膜血管通透性增加，细菌更易通过视网膜血管，进一步侵袭损伤视网膜。病原体肺炎克雷白杆菌的荚膜多糖具有抵抗巨噬细胞的吞噬作用，会随血液循环播散至视网膜血管，产生炎症反应，进而破坏血视网膜屏障，加剧内源性细菌性眼内炎

。视网膜色素上皮细胞是内源性性感染的主要屏障，是眼部免疫的重要结构，其分泌促炎因子和抗炎因子，并作为抗原提呈细胞，参与机体的免疫应答

。

总之，感染性疾病尤其是肝、肾、肺脓肿患者出现眼部炎症表现时，要密切关注眼部体征的变化，积极抗炎治疗，及时前房穿刺及玻璃体穿刺行病原学检测及药敏，必要时行玻璃体切除术，以减少并发症的发生，保存有用视力，降低眼球摘除率，改善患者预后。

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