91例肾脏病患者骨骼肌含量及其影响因素研究

曹 瑛，袁国海，张 晔，王朝俊，刘 菊，金悠悠

(1.江苏省昆山市中医医院临床营养科，江苏 昆山 215300；2.江苏省昆山市中医医院肾病内科，江苏 昆山 215300；3. 江苏省昆山市中医医院治未病科，江苏 昆山 215300)

肾脏病是一类严重危害人类健康的疾病，主要包括肾炎、肾结石、急性肾衰竭、慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)等，其中慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)已经成为影响老年人群健康的重要疾病之一，流行病报道显示，我国CKD患病率为10.8%[1]。肾脏疾病常伴随一系列并发症，其中营养不良是不良结局甚至死亡的重要原因，且伴随疾病的发展，蛋白质-能量消耗(protein-energy wasting,PEW)的发生和严重程度也显著升高。在PEW发展过程中，肌肉蛋白质的合成降低而分解增加，常引起肌肉和脂肪等体成分的改变，CKD阶段更是出现明显的体成分下降。目前肾脏病患者体成分研究主要集中于肌肉量及去脂体重[2-4]，对于在人体运动系统起到关键作用的骨骼肌研究较少，本研究通过横断面研究探讨肾脏病患者骨骼肌含量及其相关影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用整群抽样方法选取2019年10月—2020年7月于江苏省昆山市中医医院院肾病内科住院的基础和临床资料完整的肾脏病患者91例为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②肾内科住院患者；③对本研究知情同意并自愿参与。排除标准：①安装有心脏起搏器或金属钢板;②因危重症等原因无法进行测量者。

1.2研究方法 采用横断面研究设计，通过电子病历系统检索收集患者性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、CRF、肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,Cr)、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)、三酰甘油(triglyceride,TG)、尿蛋白、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、身高等信息，使用Inbody S10(序列号：S/N 831900276)多频生物电阻抗人体成分分析仪(1～1 000 kHz)测定体成分及骨骼肌含量，包括左上肢、右上肢、躯干、右下肢和左下肢肌肉含量，测量员接受统一规范化操作流程培训。所有患者检测时均为空腹或透析后状态，去除自身佩戴装饰物品，保证结果不受干扰，同时每次检测前用同一体重秤称量获得患者精确体重，检测前所有患者取仰卧位静息5 min后开始测量。将骨骼肌含量低于仪器参考范围下限值者为低骨骼肌组，其余患者设置为非低骨骼肌组。

1.3统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，采用二分类非条件Logistic回归模型分析肾脏病患者骨骼肌影响因素，模型中方法选择为逐步前进法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料及骨骼肌含量 本研究共搜集完整资料患者91例，男性60例，女性31例，年龄25～93岁，平均(59.0±18.16)岁，BMI平均为22.7±3.8；诊断为CKD有62例，IGA肾病2例，肾炎3例，肾病综合征13例，慢性肾炎综合征6例，其他5例。

低骨骼肌组人群占比与全身及右上肢低去脂体重人群占比差异有统计学意义(P<0.05)，与其余部分低去脂体重人群占比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 91例肾脏疾病患者骨骼肌分布Table 1 Skeletal muscle distribution in 91 patients with kidney disease

2.2非低骨骼肌组和低骨骼肌组观察指标比较 2组年龄、CRF、BUN、ALB、尿蛋白、身高差异有统计学意义(P<0.05)，2组性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、eGFR、Cr、PA、TG和Hb差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组观察指标比较Table 2 Comparisons of observation indicators between two groups

2.3肾脏病患者骨骼肌的影响因素分析 以骨骼肌分组(非低骨骼肌=0，低骨骼肌=1)为因变量，以年龄(连续变量)、CRF(否=0，是=1)、BUN(连续变量)、ALB(连续变量)、尿蛋白(-=0，+=1，++=2，+++=3)、身高(连续变量)为自变量，多分类资料设置亚变量，以较小值为参照标准，进行多因素Logistic回归模型分析，结果显示，CRF和ALB是肾脏病患者骨骼肌含量的危险因素，尿蛋白和身高为肾脏病患者骨骼肌含量的保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 骨骼肌影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of skeletal muscle

3 讨 论

蛋白质-能量不足是肾脏疾病尤其是CKD最常见并发症之一，以持续渐进性食欲减退、体重下降及血清蛋白水平下降为主要表现。随着研究进展，2008年国际肾脏营养与代谢学会提出“蛋白质-能量消耗”定义CKD伴随的机体蛋白质能量储备下降的营养不良状态[5]。患者的绝对进食不足、营养素代谢紊乱及肾功能下降引起的蛋白丢失这一系列营养相关作用是该疾病低生存率、高病死率的一个主要原因[6-7]。因此，早期发现并清楚地判断PEW病程发展及严重程度显得尤为重要，继而得以预防并改善其营养状况，达到提高临床治疗及预后效果。目前，临床治疗中判定患者营养状况主要以患者病程及相关生化检验为主，层面单一，常见指标如BMI等测量学指标因为水肿因素导致结果不够准确，主观整体评价法的主观性较强，引起的信息偏倚较大[8]。人体成分分析仪原理为通过多频电流检测机体不同组织电阻值从而计算其含量和比例，具备无创、方便及可重复优点，既往研究证明其与双能X线吸收测定法具有较高的一致性，是评价人体成分的良好方法[9]。当前体成分分析在临床工作中判定患者水肿程度及透析充分度等方面已获得较高认可，对体组织的研究应用主要集中于肌肉质量和去脂组织等复合指标[10-12]，对与患者密切相关的骨骼肌则研究较少。本研究结果显示，研究人群中骨骼肌含量为(25.68±6.07) kg，低骨骼肌组32例(35.2%)。有研究发现，维持性血液透析患者低骨骼肌占比为56.6%[13]，高于本研究结果，原因为透析患者病程较长且病情较重，低骨骼肌患者比例较高。本文中去脂体重为(47.73±10.38) kg，低去脂体重20例(22.0%)，低骨骼肌组占比与全身及右上肢低去脂体重人群占比差异有统计学意义，表明骨骼肌和去脂体重两种指标对营养不良状况的评价效果不同，因本研究人群样本量及疾病种类限制，可以进一步增加样本量从而验证该想法。

人体肌肉占体重的35%～45%，按结构和功能的不同又可分为平滑肌、心肌和骨骼肌3种，其中骨骼肌是运动系统的动力部分，分布于头、颈、躯干和四肢，通常附着于骨，在神经系统的支配下牵引骨产生运动，骨骼肌功能的良好关系人体生活质量及健康生活。CRF是指CKD引起的eGFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，代表CKD中eGFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD 4～5期。本研究中多因素Logistic回归分析结果显示,CRF是肾脏病骨骼肌含量的危险因素，其骨骼肌减少的风险是非CRF患者的24倍。骨骼肌作为人体储藏能量蛋白质的主要组织，长期处于合成与分解的动态平衡之中。随着肾脏疾病病情发展，尤其是进入CKD后期时，由于严重的进食量减少，电解质紊乱及各种炎症引起的高消耗，肌肉蛋白分解升高而合成不足，处于一种不断消耗的状态。CKD后期透析患者的骨骼肌含量均较同龄健康人显著降低，同时其蛋白分解水平升高，肌肉蛋白质净丢失增加[14-15]。通常认为随着肾脏功能和结构的恶化，大量蛋白质通过肾脏从尿液丢失，从而导致人体消耗增加，体重下降。然而本研究结果显示，随着尿蛋白的增加，骨骼肌量反而增加，可能的原因为入选对象中包括因尿蛋白检验为阳性入院的肾脏疾病待查患者，其可能为暂时性和功能性蛋白尿或肾脏疾病初期，因时间尚短未有明显骨骼肌量变化从而出现该现象，可以通过增加样本量及分层分析等方法明晰矛盾，另外也从反面说明尿蛋白含量并不能完全准确判断肾脏病患者骨骼肌含量变化情况。

本研究结果显示，随着血清ALB含量升高，骨骼肌含量减少。人体血清ALB水平影响因素较多，如摄食量减少、血容量、腹膜透析ALB丢失以及特殊疾病等。可能的原因为，在肾脏疾病过程中因机体大量蛋白质丢失和分解，机体为维持血管渗透压力平衡通过代偿机制分解骨骼肌等瘦体组织，从而保持ALB平衡，出现骨骼肌下降而ALB维持一定水平的情况。虽然CKD患者ALB水平没有显著降低，但是肌肉处于消耗并降低的状态[13]。最后，本研究结果显示，身高越高，肾脏病患者骨骼肌含量越高，符合既往研究结果和共识。需要注意的是，因体成分仪为输入体重数据根据相互电阻比值得出相应体成分数据，体重与各部分人体组成密切相关，故未将该因素纳入多因素分析模型。

本研究尚有不足之处，如因地区限制和疾病种类等情况所引起的样本量不足问题，在肾脏疾病治疗和人体成分影响中有相当作用的生活方式尤其是膳食模式和营养素缺乏等方面未能有相关体现，以及对于长期肾脏疾病过程中体成分包括骨骼肌、体脂肪和水分等组分的变化趋势尚不明确，期待在长期追踪下获得相关动态数据结果。

综上所述，骨骼肌减少在肾脏疾病中普遍存在，是评估患者营养状况的良好指标，对于预防筛查、整体评估和个体化营养治疗有重要意义。目前，临床上对于肾脏疾病中出现的以体重下降和骨骼肌减少为特点的营养相关问题，营养评估治疗必不可少，对于肾脏疾病不同阶段及治疗方式的不同所带来的的差异更应该实施个体化营养治疗，其对患者在食物中摄入的能量、蛋白质的“质”和“量”和电解质有特异性要求，特别是对电解质中钠、钾和磷的摄入有严格限制。对于饮食无法满足营养需求的患者，可采用五阶梯原则，给予强化肠内和肠外营养支持治疗，如高净利用率的乳清蛋白等[16]，在合理补充蛋白质改善低蛋白血症的同时减少对肾脏的损伤，防止疾病进展。骨骼肌含量影响因素涉及较多，疾病进程及个体基础状况起到重要作用，应在肾脏疾病各阶段中重视合理的营养治疗对骨骼肌及体成分变化的重要影响。