基于器官-系统整合课程的沉浸式临床医学人才培养模式创建与实践

张 澍，王 渊 ，刘进军 ，孟列素，艾 婷，颜 虹，吕 毅

西安交通大学：1.第二附属医院；2.课程整合办公室；3.医学部人才培养处；4.医学教育研究所；5.基础医学院；6.公共卫生学院；7.第一附属医院；8.医学部，西安 710061

医学人才培养模式是医学教育改革与实践的重点和难题，2008年西安交通大学开展了“关爱生命，促进健康，防治疾病，全面发展”为主题的医学教育思想大讨论，确立了“全融合、沉浸式、可信赖”的医学人才培养理念，并推动了以器官-系统整合课程体系(organ system based curriculum，OSBC)为核心的教学改革[1]。在十余年的改革实践中，致力于培养具有崇高医德、广博知识、扎实技能、科学素养，服务健康中国的可信赖的卓越医生，创建以学生为中心的沉浸式临床医学人才培养模式，为高等医学教育创新改革提供了可供借鉴的范式和参考。

1 背景

OSBC体系和理念已得到国内外医学教育界的广泛认可，国内众多医学院校均在不同程度上推进着整合课程本土化，并且取得了一定成果[2-5]。《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》(国办发〔2017〕63号)和《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发〔2020〕34号)均强调要鼓励探索开展基于器官-系统的整合式教学以及小组讨论式学习，但这种教学方式对学生自主学习能力提出了更高的要求。根据Hiemstra等[6]提出的自主学习Person-Process-Context模型(如图1所示)，学习过程与情境对于自主学习效果至关重要。

图1 自主学习PPC模型

临床是基础理论知识的巩固基地，面对临床现象无法有效串联基础医学知识，单纯强调如何在基础教学阶段融入临床知识，导致课程的整合仅限于物理性的堆砌而缺乏化学性的融合，同时单纯强调早临床是否能够达到预期效果；提升学习兴趣之余，对于临床所见和教师所讲授的临床常见问题，例如医生对一些临床现象的类比习以为常，而低年级学生由于缺乏感性认识，很难概念化，无法有效实现知识的迁移和重构[7-9]。

医学整合教育的先驱Harden认为，真正好的医学教育应该让医学生一入校就像医生一样思考。为此，西安交大医学部提出构建沉浸式的临床教育生态，在浓郁的临床氛围中，思政人文润物无声，渗透融合科研创新，情境模拟和临床实践序贯融通，基础临床双导师言传身教，让学生以角色体验的方式进行自主学习，提升学习效果(如图2所示)。

图2 沉浸式人才培养模式图

2 沉浸临床情境，循序渐进提升临床素养

营造临床氛围：从课程体系、课程安排、教学与评价方法等方面，通过多种现代化教学手段，保证学生对临床知识做到人人关注、时时可学、处处可及，将临床知识的学习融入学生日常生活，让学生在“理论—实践—再理论—再实践”的循环中，乐于学习，主动沉浸。

重构课程体系：始终以临床问题为导向，遵循“健康—疾病—诊疗—康复—预防”的医学认知规律，重组课程内容，删减冗余部分，增加大健康、医学人文、交叉学科等新内容，将传统的11门专业基础课(基础医学课程)和24门专业课(临床医学课程)，经过两轮更新迭代，最终整合为20门器官-系统整合课程，将基础、临床和预防有机融合，解决了教学内容相互脱节的问题。

梳理课程安排，循序渐进实现知识迁移：学生入学伊始，在通识课程的基础上，以“医学导论”为引导，帮助学生树立生命、健康和医学的概念，以“临床医学导论”为过渡，树立基本临床观念，以“人体细胞分子”、“人体形态学”和“人体功能学”为铺垫，形态学与影像检查相对应，功能学与实验室检查相联系，避免学生对早期所接触的临床问题产生疑惑，在早临床的基础上教会学生像医生一样思考，在随后的各个系统与疾病课程中真正将基础与临床知识融会贯通。

全学程中所有教与学的活动均以临床问题为引导，实现学生即“医生”：学生以角色体验方式，潜移默化中培养其分析和解决临床问题的能力。通过基于临床问题的小组讨论式教学，引导学生在学习过程中逐渐形成临床思维和掌握基本临床技能。课堂即“诊室”：以真实临床病例教会学生用基础医学知识诠释临床问题的机制，从动物实验、虚拟情境、模拟训练、标准化病人到教学查房、病案讨论和临床实践，循序渐进地提升学生临床思维和技能水平。优化考核与评价方法：全维度打造课程、专业和执业全面贯通的一体化科学评价体系，实现考场即“病房”，在模拟和真实临床情境中，以Mini-CEX、DOPS、OSCE等多种考核形式运用于形成性评价，病史采集、病历书写、参与制定诊疗方案和完成基本操作环环相扣，巩固临床思维和技能。

革新教学方法：在临床情境中认知健康与疾病间的转化规律、注重临床思维培养、强化临床实践技能，基础临床教师团队全程陪伴。在理论教学方面，临床病例100%覆盖每一堂课，每轮教学中将121个PBL、CBL和RBL案例与器官-系统整合课程教学深度融合。升级传统课堂理论教学，提高学生课堂关注度，雨课堂等随堂软件的使用覆盖面超过90%。以临床案例为主线，将PBL、CBL、RBL、TBL、CBCL、翻转课堂等多种教学方法与OSBC深度结合，开展基于探究临床问题的小组讨论式教学，做到课前学生预演、课上师生翻转加教师总结、课后学生复盘反馈，发言率100%，80%以上的学生有主讲经历，充分调动学生的主动学习兴趣，挖掘学生潜能，培养学生分析和解决问题的能力。在实践技能方面，以传统的实验、见习、实习为基础，根据整合课程进度重新编排技能训练体系，推进基础技能、专科技能、综合技能培训阶梯式递进，打造医学生—见习医生—实习医生三阶段“医生角色”递进的沉浸式临床实践教学体系。

近年来，医学模拟教育以其无创、方便、操作可重复、低成本等优势成为一种常用的教学方法[10-14]。运用现代技术和手段，创设出模拟临床场景，结合标准化病人，以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式开展教学和考核，为实现沉浸式教学提供了良好手段。从最初的局部模具，到数字模拟人和生理驱动模拟人，西安交大医学教育工作者一直在探索模拟教学在OSBC中的应用。以学校和附属医学的技能中心为平台，设立模拟医院，作为整合课程教学和实习的重要组成部分，在教学的过程中通过模拟手段和标准化病人营造临床氛围和情境，与真实的临床实际相结合，实现课堂到病房的无缝衔接。在基础和临床教师的共同指导下，在理论教学和见习阶段，通过临床案例结合课堂教学，串联临床问题内在的病理生理机制、疾病诊疗方案、最新研究进展，帮助学生实现知识迁移，熟悉临床情境及应对方式，练习基本操作技能；在实习阶段的科室轮转的同时，着重提升其综合技能，进一步强化临床素养，并根据教学计划弥补实习阶段所见病种的缺失。

近五年，毕业生执业医师考试通过率在全国位居前列，就业质量报告显示，就业率98%以上、升学率65%以上，用人单位总体满意度99%以上，在工作责任心、自主学习、获取信息、解决分析问题、团队协作、沟通表达等能力获得了很高的评分。

3 沉浸科学研究，渗透融合推动交叉创新

科教融合、创新发展，是新时代新型研究型大学建设的重要特征。2018年《教育部关于加快建设高水平本科教育全面提高人才培养能力的意见》中提出强化科教协同育人，要求建立科教融合、相互促进的协同培养机制，为本科生参与科研创造条件，推动学生早进课题、实验室及团队，以高水平科学研究支撑高质量本科人才培养。因此，培养学生的科研素养是专业发展的需求，也是医学本科教育的重要内容。不断探索实践本科生科研素养的培养，对于人才的培养、医学的进步有着重要的意义。目前，国内多数医学院校的整合课程改革以长学制学生为试点，因时间和导师等多方面因素，在强调科研的同时，忽视了其临床培训。

为解决这样的冲突，学校按照共性优先的原则整合课程内容，压缩学时28%，为学生涉猎交叉学科和科学研究提供充裕时间，同时建立了“通识教育—拓展教育—创新能力教育”三阶段、立体化科研能力培养模式，在学习的不同阶段开设了相应的科学方法类课程，拓宽了学生的视野、培养了学生的创新精神。营造科学研究的氛围鼓励学生早期接触科研，秉承“以教学为中心，科研是教学促进器”的观念，营造环境提供场所，学校各系所中心的实验室均向所有学生开放，安排他们与研究生一起参与科研活动、撰写读书报告等，在研究团队中培养学生的创新能力及初步的科研能力。学校积极鼓励学生参与科研活动，并提供相关经费支持与科研方面的勤工助学岗位。

掌握复杂知识最有效的途径就是掌握其中的规律所在，即用规律化解未知和解决问题。基础医学的研究探索和临床医学的疾病诊治从本质上讲都是严谨的逻辑思维过程，要透过现象发现本质。为此，学校在变革课程体系的同时，以能力培养为导向，注重实践、突出创新，围绕临床问题重新组织实践内容，注重思维逻辑培养，提倡教师将科研思维、科研方法、科研进展及成果渗透并融合于教学过程。通过科学研究，培养学生的科学精神和科研思维，使之对科学方法有所认识，并将科研设计中的证真证伪与诊断病因辨证思维相融合(现象—机制与症状—诊断)，对临床与科研技能进行分段式、共进式培训。在机能学实验中融入诊断思维和临床基础技能，培养学生批判性的创新思维模式，使其初步掌握医学科学研究方法及设计原理、医学资料的统计分析方法，培养学生严谨的科学思维能力和批判性的阅读与评价文献的能力，有利于学生用循证医学思想和科学的证据指导临床决策，形成由经典实验、综合实验、整合实验和创新实验构成的沉浸式整合实验体系。

在校生国家、省级大学生创新创业项目覆盖率从33.2%增加到84%；荣获“互联网+”、“挑战杯”、“基础创新设计”大赛国家奖13项、省级奖29项。毕业生75%以上继续深造、追求学术卓越，把实现自我价值和国家社会需要紧密结合。

4 沉浸大医情怀，潜移默化夯实思政人文

以西迁精神为引领，制定具有西安交通大学医学特色的课程思政建设实施方案，树立大健康观、大卫生观，实现品行养成、知识传授、能力培养、思维创新的育人目标。以建设教育部高校课程思政教学研究示范中心、陕西省医学人文教育研究中心和“西迁精神”研究中心为依托，建设各级各类课程思政示范课程和医学人文课程。设立医学课程思政教学改革研究项目，建设课程思政优秀案例库，包括联合拍摄扎根大骨节病区50年的西安交通大学医学部殷培璞教授事迹的电影《信念一生》。结合器官-系统整合课程特点，讲好先辈抗战迁陕、兴医强国、扎根西部的感人事迹，通过触景生情、环境熏陶、先进人物事迹表率及亲身实践等环节，将人文情怀渗透到课程、实践和考评的多个环节中，培养学生的家国情怀和奉献精神。

韩启德院士曾指出：“医学最核心的本质并不在于治愈患者，而是人类对疾病痛苦的回应，主要在于人性关怀与精神慰藉”[15]。为此西安交大医学部通过建设多元化的课程思政融入路径，充分发挥一流专业、一流课程、教学名师等的示范引领作用，利用网络平台和多个医学人文教育基地，显隐课堂协同实现育人目标。书院与学院双院育人，请优秀临床医师担任班主任，第一课堂和课外拓展相结合，全学程导师陪伴，通过教师言传身教感染学生，医院文化氛围熏陶学生，典型社会实践锻炼学生，提高学生尊重生命、关爱病患、崇尚科学的人文素质和职业操守，培养有温度、可信赖的好医生。

以“一日仙交人，一世西部情”的信念教育学生做好西迁精神新传人，毕业生西部就业率超过60%，积极支援西部地区建设，还涌现出白玛央金等扎根西部的优秀少数民族大学生代表。

5 结束语

西安交通大学医学部在整合课程改革方面已有多年探索经验，全程参与推动了“中国医学整合课程联盟”的运作和OSBC规划教材的编写和再版，有效助力了中国OSBC教育的开展。通过建立沉浸式的培养模式，将“早临床，早科研，早社会”的理念升级成为“临床素养全程渐进、交叉创新渗透融合、思政人文潜移默化”，大幅提高了人才培养质量。同时沉浸式的培养模式也对学校教育资源、教师队伍质量提出了新的要求，如何更好地实现通识与专业教育并重，产教研深度融合并进，真正做到基础与临床的融会贯通，也是西安交通大学医学部今后努力的方向。