糖尿病肾脏病患者骨质疏松的危险因素Logistic回归分析

杨 帆， 丁 俊， 吴 艳， 邢昌赢

(1.南京医科大学第一附属医院肾内科， 江苏 南京 210000 2.安徽省芜湖市第二人民医院， 安徽 芜湖 241000)

糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最为常见的微血管并发症之一，也是导致DM患者死亡的重要原因之一[1]。DKD患者更加容易出现钙、磷代谢紊乱，从而导致其骨质减少及骨密度降低，最终可能导致骨质疏松(osteoporosis，OP)发生[2]。报道[3]表明，DKD患者病情严重程度与OP密切相关。DKD一旦合并OP其骨折风险极大提高，骨折不仅会影响患者生活质量，还可增加患者死亡风险[4]。故积极寻找影响DKD患者发生OP的相关危险因素，并给予相应的干预治疗对于DKD患者具有重要意义。本研究通过分析DKD患者发生OP的相关危险因素，旨在为骨折预防提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年9月至2021年9月医院收治的243例DKD患者作为研究对象。纳入标准：①符合DKD诊断标准[5]，随机尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g或尿白蛋白排泄率≥30mg/24h；肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)<60mL·min-1·(1.73m2)-1大于3个月；肾活检明确诊断，符合以上任意一项即可诊断为DKD；②可接受X线骨密度仪检查(妊娠期女性、测量部位存在开放性伤口者以及对耦合剂严重过敏者除外)。排除标准：①合并其他肾脏疾病者；②排除处于疾病急性期(病情进展迅速)者；③骨关节疾病者；④具有糖皮质激素、肝素等影响骨代谢的药物使用史；⑤自身免疫性疾病或恶性肿瘤者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，全部入组患者知情且同意配合本次研究。按X线骨密度仪检查结果将患者分为骨质疏松组(受检部位有1个或1个以上T值≤-2.5，OP组)119例和非骨质疏松组(NOP组)124例。

1.2方 法

1.2.1临床资料收集：收集入组DKD患者的一般临床资料，包括性别、年龄、病程、身高、体重、使用钙剂等人口学资料，并计算体质量指数(body mass index，BMI)。

1.2.2血液生化指标检查：采集全部入组患者空腹肘静脉血5.0 mL，采用全自动生化分析仪(美国贝克曼)检测空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2h血糖(postprandial plasma glucose，PPG)、血肌酐、GFR、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、γ-谷氨酰转移酶(gamma-glutamyltransferase，GGT)、血钙、血磷、血镁、血钾、血钠、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL)；采用酶联免疫试剂盒检测25-羟基维生素D3[25(OH)D]、Klotho、成纤维细胞生长因子23(fibroblasts growth factor 23，FGF-23)水平，25(OH)D ELISA试剂盒由上海亚培生物科技有限公司提供，Klotho、FGF-23 ELISA试剂盒由上海蓝基生物科技有限公司提供；采用糖化血红蛋白分析仪检测糖化血红蛋白(HbAlc)；采用化学发光法检测甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)水平；留取入组患者晨尿，采用全自动生化分析仪检测尿素氮、尿酸、尿微量白蛋白、尿肌酐水平。

1.2.3骨密度(bone mineral density，BMD)值测定：采用双能X线骨密度仪(美国Norland公司)测定患者正位L1～4椎体、股骨颈、Wards三角、大粗隆BMD，计算T值，受检部位有1个或1个以上T值≤-2.5则为OP。

2 结 果

2.1两组一般资料比较：OP组与NOP组患者在性别、GFR、BMI、Klotho、FGF-23方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在年龄、病程、血肌酐、FPG、PPG、HbAlc、ALT、AST、ALP、GGT、血钙、血磷、血镁、血钾、血钠、TG、TC、LDL、HDL、尿素氮、尿酸、尿微量白蛋白、尿肌酐、PTH、25(OH)D以及使用钙剂方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2影响DKD患者发生OP的多因素分析：以是否发生OP作为因变量(是=1，否=0)，以单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，包括性别、年龄、GFR、BMI、GGT、血镁、Klotho、FGF-23。多因素Logistic回归分析结果显示，性别、FGF-23是影响DKD患者发生OP的危险因素，而Klotho是影响DKD患者发生OP的保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响DKD患者发生OP的多因素分析

2.3Klotho、FGF-23对DKD患者发生OP的诊断价值：ROC曲线分析结果显示，Klotho、FGF-23截断值分别取333.33ng/L、347.46ng/L时，诊断DKD患者发生OP的曲线下面积分别为0.700(95%CI：0.635～0.765)、0.659(95%CI：0.591～0.728)，敏感度和特异度分别为59.7%和71.8%、56.3%和72.6%。见图1。

图1 Klotho、FGF-23诊断DKD患者发生OP的ROC曲线

3 讨 论

OP的发生与DM存在密切关联，其机制可能与慢性高血糖、糖基化终末产物增加以及氧化应激等有关[6]。报道[7]表明，相比于正常对照，T2DM患者BMD明显下降，OP流行率明显升高。DKD为DM最多见的并发症，而肾脏与机体骨代谢联系密切，DKD发生时肾小球滤过膜通透性增加，导致大量白蛋白随尿液排出，从而引起体内钙磷代谢紊乱，最终可能增加OP发生风险[8]。但DKD患者发生OP的具体机制尚不清楚，通过分析研究影响DKD患者发生OP的相关因素，有助于深入了解其致病机制以及指导防控工作。

本研究结果显示，OP组与NOP组患者在性别、GFR、BMI、Klotho、FGF-23方面比较，差异有统计学意义。本研究中，OP组女性患者比例明显高于NOP组，提示女性性别对DKD患者BMD具有明显影响。相比于男性患者而言，女性患者在停经后其卵巢功能逐渐丧失，进而导致雌激素水平降低，以致骨代谢失衡，BMD降低，另外停经年限与骨骼改变显著相关，绝经年限越长，患者发生骨质疏松性骨折的概率越高[9]。进一步分析发现，女性性别是影响DKD患者发生OP的危险因素，提示DKD患者中需格外重视女性性别患者，尤其对于高龄女性需定期进行OP相关评估。GFR是临床上反映肾功能的重要指标，DKD患者肾功能出现不可逆改变时GFR显著降低[10]。本研究中，OP组GFR水平明显低于NOP组，提示GFR水平可能对DKD患者BMD有一定影响。考虑原因，GFR水平越低，DKD患者肾小管重吸收功能越差，致使其钙、磷、镁、钾以及钠等骨矿物质丢失，从而引起甲状旁腺机能亢进，分泌过多的甲状旁腺激素，导致破骨细胞活性增加，最终导致BMD下降。此外，本研究也发现，OP组BMI明显低于NOP组，提示高BMI可能对DKD患者BMD有积极影响。高BMI不仅能够发挥生物力学支持作用，脂肪组织还可释放瘦素、脂联素等多种细胞因子，从而有利于骨形成，使得BMD升高。但本研究多因素Logistic分析中，并未发现GFR、BMI是影响DKD患者发生OP的相关因素。但在剔除性别因素后，GFR、BMI是影响DKD患者发生OP的相关因素。这可能是由于存在混杂因素或中介因素影响以及样本量偏少有关。因此，后续研究工作中需重视混杂因素或中介因素的影响，理清各变量之间的因果关系，科学地构建回归模型；另外，还需收集更多样本量，以开展更进一步的深入研究。但本研究未发现血钙、血磷、PTH、25(OH)D这些与钙磷代谢密切相关的指标与DKD发生OP的相关性，考虑与本研究样本量较少、部分患者使用钙剂以及部分为新发患者等因素有关，从而导致结果存在一定偏倚。对于DKD患者高危人群仍需及时合理监测以上各项指标的变化，在发现病变时适当予以干预，以减少OP的发生。

Klotho和FGF-23均属于新型调磷因子，可发挥调节体内磷酸盐代谢的作用，Klotho能够抑制血管钙化，起到保护肾脏的作用，而Klotho可协同FGF-23抑制肾脏对磷酸盐的重吸收。本研究结果显示，OP组Klotho水平明显低于NOP组，FGF-23水平明显高于NOP组，提示Klotho低水平及FGF-23高水平可能与DKD患者BMD降低有关。进一步多因素Logistic分析发现，Klotho是影响DKD患者发生OP的保护因素，FGF-23是影响DKD患者发生OP的危险因素。Klotho作为一种单通道跨膜蛋白，在肾脏中上调表达，Klotho不仅能够影响FGF-23在骨形成中的调节功能，还可参与调控骨矿化过程；FGF-23主要在成骨细胞/骨细胞中表达，FGF-23缺乏会导致高磷血症、软组织钙化等，Klotho、FGF-23均在DKD骨矿物质代谢调控中发挥作用[11]。Ribeiro等[12]报道表明，Klotho、FGF-23是影响T2DM早期慢性肾病患者骨折发生的独立危险因素，Klotho、FGF-23水平可能作为预测骨折事件发生的生物标志物，并具有很好的临床应用价值。本研究结果也表明，Klotho、FGF-23诊断DKD患者发生OP的曲线下面积为0.700、0.659，表明Klotho、FGF-23对DKD患者发生OP均具有较好的诊断价值。提示临床可通过检测Klotho、FGF-23水平筛选高危患者，从而及时采取干预措施，以防OP的发生。

综上所述，女性性别、高FGF-23水平是促进DKD患者发生OP的危险因素，而高Klotho水平是抑制DKD患者发生OP的保护因素，对于DKD人群，应重点关注女性患者，密切监测Klotho、FGF-23水平，此外，低GFR、BMI患者亦不容忽视，并早期筛查患者BMD情况，进而减少OP的发生。