2D-SWE对囊性肝包虫病临床疗效的定量评价

王金环，于国英，王 利，马玉秀，杨秀兰，李晶晶

（1青海省第四人民医院超声电生理科 青海 西宁 810000）

（2青海省第四人民医院肝病二科 青海 西宁 810000）

（3青海省第四人民医院病理科 青海 西宁 810000）

（4青海省第四人民医院体检科 青海 西宁 810000）

2D-SWE是一种新的成像技术，能够实时动态操作，能够获得弹性图像，并且可进行实时动态操作，对杨氏模量或剪切波速度可进行定量测定，反映组织内生物力学信息[1]，具有安全、无创、经济、操作简便等优点，已广泛应用于临床。而在肝包虫病治疗、随访监测中的应用报道较少，故我们使用2D-SWE测量肝包虫的杨氏模量，比较病灶治疗前后硬度的变化，初步探讨2D-SWE在肝包虫疗效评价中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2021年10月在青海省第四人民医院行超声引导下硬化治疗囊性肝包虫患者31例，患者治疗后1个月复查超声、弹性成像，其中男性22例，女性9例。年龄24～65岁，平均年龄（42.53±11.29）岁。

1.2 仪器与方法

以法国Supersonic Ⅰmagine Aixplorer型彩色多普勒超声诊断仪作为检查设备，进行彩超检查与剪切波弹性成像。凸阵探头频率为（1.0～6.0）MHz。检查前患者应禁食，休息10～20 min,常规超声扫查肝脏，清晰显示病灶最大切面，测量其长、宽以及厚径，计算囊肿体积并记录确定包虫囊肿的大小、内部回声、位置、血流等。患者取仰卧位，右上肢上抬至头部，探头适当加压，使二维B模式病灶图像显示清晰，图像深度8 cm，图像放大至120%，量程70 kPa,使用高穿透模式（Pen）,弹性取样框（Q-Box）避开肝包膜、肝内大血管、胆囊等非目标结构，指导患者保持安静状态，屏住呼吸3～5 s，操作者探头不能移动，待弹性图像均匀稳定后，按压冻结键，然后调节Q-Box进行测量[2]。由同一名具有超声和弹性检查经验丰富的副主任医师完成。

1.3 硬化治疗

指导患者取仰卧位或左侧卧位一段时间（10 min）,使原头蚴下沉至病灶底部，以此来预防穿刺过程中原头蚴外漏的情况[3]。术前选择穿刺点并定位，使用专用一次性无菌探头套，安装一次性穿刺架，PTC针提前拔出针芯，外接三通管、延长管及注射器；常规皮肤消毒铺巾后，穿刺点局部浸润麻醉，在超声实时引导下沿穿刺引导线快速进针，进入包虫囊腔内，助手随即快速抽液减压，防止囊液外渗，调整针尖位置位于囊腔中央，抽净囊腔中的液体，注入造影剂声诺维（按照1∶300比例稀释）[4]，确认囊性肝包虫的囊腔与周边胆管之间并不相通。按照囊液的抽取量,注入适量硬化剂至囊内，快速加压反复冲洗，使硬化剂和囊壁充分接触，15 min后抽出，手术完成后插入针芯，将穿刺针快速拔出，穿刺点进行消毒、加压包扎等处理。

1.4 抗包虫药使用方法

术前3～5 d，口服阿苯达唑25 mg/（kg·d）,术后继续服用阿苯达唑1周以上[5]。

1.5 观察与随访

观察包虫囊肿性状，根据囊肿回缩与钙化情况进行评价。治愈：囊肿消失或缩小幅度超过90%，存在明显钙化；显效：囊肿缩小幅度超过50%，且存在明显钙化；好转；囊肿缩小幅度缩小超过30%，且存在部分钙化；无效：囊肿大小无显著变化；复发：囊肿复原，出现子囊或存在双层壁结构[4]。

1.6 统计学方法

数据录入及整理采用SPSS 20.0软件。计量资料以（）表示，采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义，相关性分析采用双变量Pearson法线性相关分析，检验标准α= 0.05（双侧）。

2 结果

2.1 囊性肝包虫硬化治疗的效果

本组31例肝包虫囊肿均穿刺一次成功，穿刺成功率100%，6个月后复查病灶缩小50%以上者17例，缩小30%以上者8例，4例少子囊的患者1年后囊肿明显缩小，2例多子囊型患者转手术治疗。

2.2 囊性肝包虫治疗前后弹性值的对比

治疗前后病灶左右径、前后径及弹性值均有显著差异，具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 囊性肝包虫硬化治疗前后病灶大小和弹性测值的比较

2.3 相关性分析

囊性肝包虫病变的程度与病灶的弹性值呈正相关，与病灶的左右径、前后径呈负相关，见表2

表2 囊性肝包虫病变的程度与病灶大小、弹性值的相关性分析

2.3 囊性肝包虫硬化治疗和治疗前后弹性图对比

图①～⑤囊性肝包虫硬化治疗超声图像。图①患者，女，35 y，妊娠5 m，肝右前叶见115 mm×93 mm液性暗区，边界清，后方回声增强，壁厚呈双边，超声引导下快速穿刺进针，进入病灶中央；图② 快速抽出无色、清亮液体460 mL，囊腔内注入硬化剂，反复冲洗15 min后抽出腔内，囊内注入0.9%氯化钠溶液460 mL，置入6F引流导管，抽出460 mL微红色液体，再次注入硬化剂230 mL反复冲洗，在此期间让患者侧动体位，使硬化剂与囊壁充分接触，15 min后抽出硬化剂。图③术后6天复查，病灶体积较前缩小，大小101 mm×77 mm，其内可见内囊壁小部分脱离，呈粗线状（图中粗箭头所示），细箭头示引流管。图④再次注入硬化剂治疗，内囊局部塌陷与外囊之间形成间隙，内囊腔内注入造影剂，观察内囊腔与外囊互不相通，故超声引导下进针，进入内外囊之间，抽出微红色液体185 mL，内外囊之间注入60 mL硬化剂反复冲洗后抽出，使内外囊剥离，给予30 mL硬化剂保留于囊腔内，拔出引流等管。图⑤术后可见内囊塌陷，与外囊分离面增大；图⑥ 术后2天行肝脏弹性成像检查，内囊壁增厚，测弹性值4.1 Kpa；图⑦患者超声检查，肝右前叶体积缩小59 mm×56 mm，呈实性；图⑧术后6月测量病灶内弹性值15.9 Kpa。见图1。

图1 囊性肝包虫硬化治疗及治疗前后弹性图

3 讨论

肝包虫病是一种人畜共患的寄生虫病，主要是由于棘球绦幼虫寄生所致，在畜牧地区较为常见。棘球绦幼虫多寄生于肝脏，所以被称为肝包虫病。肝包虫病主要分为两种类型，包括泡型肝包虫病（alveolar echinococcosis，AE）和囊型肝包虫病（cystic echinococcosis，CE），AE是由多房棘球绦虫或多房泡球绦虫的虫卵感染所致多房棘球蚴病；CE是由于细粒棘球绦虫虫卵感染所致的单房棘球蚴病[6-7]。主要分布在中国西北部藏区,青海省是高流行地区之一[8]。

囊型肝包虫病较小时并无明显症状，大多数患者出现症状时就医，但已经错过了手术治疗的最佳时机。该病严重危害人体健康和生命安全、影响社会经济发展。近年来，超声引导下经皮肝穿刺抽吸硬化介入治疗逐渐得到推广，其安全性和有效性也被逐步证实[4，9-10]。硬化剂可使囊内壁上皮细胞蛋白脱水变性、失去分泌功能继而纤维化、囊内壁粘连闭合，疗效显著，费用低、并发症少，但疗效判定等待时间较长，须在6个月以上，通过超声观察包虫囊肿大小，以囊肿回缩及钙化程度评价疗效，缺少短期内可以量化的指标，且在随访过程中，不同医生在测量病灶的大小，评估病灶回声改变、结构变化时存在差异，临床需要一种能够定量检测、准确性较高、价格低廉的无创性诊断方法，而2D-SWE检查可符合这一需求。

二维实时剪切波弹性成像技术，可在二维图像的基础上进行弹性成像，通过超快速成像捕获、追踪得到剪切波速度，获得病灶组织的弹性特征，以彩色编码技术实时显示组织的弹性图，能定量测量组织的杨氏模量值，根据公式E=3ρC2，其中E为杨氏模量（Kpa）、ρ为组织密度（kg/m3）、C为剪切波速度（m/s），杨氏模量值能直观地反映组织硬度的大小，再利用弹性图像上取样框（Q-Box），检查医师可以根据病灶的性状选择有回声的区域来改变Q-Box的大小和位置，设备即刻就能够显示Q-Box区域内病灶弹性模量的最大值、最小值和平均值以及标准差。还能可视化显示不同颜色的弹性图，其反映感兴趣区域内弹性模量的分布情况，通常红色区域表示组织较硬和杨氏模量较大，而蓝色区域表示组织较软和杨氏模量较小。我院自2014年起对慢性肝病患者使用2D-SEW测量肝脏硬度间接评估肝纤维化，对此项技术的操作方法、测量要点、影响因素的已日渐成熟，故本研究使用2D-SWE技术，定量测量31例囊性肝包虫患者硬化治疗术前、术后的杨氏模量值进行对照分析，结果具有显著统计学差异(P＜0.001)，提示使用2D-SWE可以及早为临床疗效的判定提供一种新的检测方法，为临床动态随访提供量化指标。本组2例多子囊型患者术后体积缩小不显著分别术前体积的21%、27%，2D-SWE弹性值亦偏低分别为11.1 Kpa、12.6 Kpa，故转手术治疗，提示弹性模量值偏低则预示硬化治疗效果不佳，可为下一步治疗方法的选择提供依据。但本研究样本量甚少，需要大样本研究,统计分析出疗效不佳的cut-off值，为临床选择治疗方案提供依据。

本研究的相关性分析显示，囊性肝包虫病变的程度与弹性值的相关性最好（r值=0.876，P值＜0.001），呈正相关，与病灶的左右径、前后径呈负相关，提示随着弹性值增高，病灶体积缩小，囊性肝包虫病变趋于好转、治愈。观察入组病例术前、术后的变化，硬化治疗术前病灶呈囊性，弹性值极低几乎为零，术后内囊脱落，病灶内弹性值增加，6个月后病灶呈实性，弹性值明显增高，提示随着病灶内囊性成分的减少，实性成分增多，弹性值逐渐增高，弹性值的增高可提示其病程的转归。同期观察还显示，随着弹性值越高，病灶的左右径和前后径也越小，两者呈负相关，分析硬化治疗后，囊液被抽吸，病灶体积缩小，硬化剂使囊内壁上皮细胞蛋白脱水变性，失去分泌功能继而纤维化，使囊内壁粘连闭合，硬化治疗破坏了囊性肝包虫病的结构和囊内的生化环境，使内囊壁塌陷，病灶逐渐缩小，趋于实变、钙化，故弹性值逐渐增高，促使肝包虫由囊性向实变型转变，硬化治疗可以加速由囊性变成实性的进程。

本研究中4例少子囊的病灶，术前使用2D-SWE可测得弹性值，分析原因可能因肝包虫囊肿非单纯性囊肿，其囊内容物除有囊液外还有育囊、原头节、生发囊和子囊[11]，这些成分和膜性结构可能使囊液黏性增加、密度增加，但目前尚无确切定论。

本研究采用法国声科公司生产的 Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，既可在普通超声检查的基础上对病灶大小、内部回声、位置、血流等进行定位、测量、评估，还可一键启动2D-SWE模式得到彩色弹性图像，定量检测病灶和肝脏硬度，已如同彩色多普勒检查一样方便、快捷，实现对肝包虫硬化治疗术前、术后的“一站式”评估，方便、简化了检查流程，缩短了医生和患者检查时间。

综上所述，2D-SWE是一种安全、经济、无创、方便、快捷的影像学方法，能够定量评估肝包虫的生物力学特征，可以作为诊断疾病和评估治疗效果的辅助手段，具有较好的应用前景，但本研究样本量少，仅观察了肝包虫治疗前后病灶弹性值的变化，未观察对周围肝组织的影响，今后将增加样本量进一步深入研究。