慢性心衰患者心脏再同步化治疗右室功能早期变化的三维研究

江 佩，张平洋

（南京医科大学附属南京医院〈南京市第一医院〉心血管超声科 江苏 南京 210006）

心脏再同步化治疗（CRT）可以改善慢性心力衰竭患者的心脏功能[1-2]。这是慢性心力衰竭治疗史上的新突破和新进步。但是在目前的研究中，CRT治疗后患者的左心室功能和运动同步化的改善和评价成为焦点[3-4]，而CRT治疗后右心室功能的变化没有受到太大的关注。

右心室与左心室之间存在解剖学和功能上的差异，右心室的心肌比左心室薄，右心室是独特的新月形，位于前方。另外，为研究左心室功能，开发出了相对应的三维斑点追踪（3D-STI）左室分析软件。这些都导致很难通过超声波准确评价右心室的大小和功能。本研究运用Canon Aplio i900彩色超声波诊断装置特有的右心室三维斑点追踪新技术，研究了其在CRT治疗后评价患者右心室功能早期变化中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年10月经临床药物治疗效果不佳，在南京医科大学附属南京医院住院接受CRT治疗的20例慢性心力衰竭患者，包括6例女性，14例男性；年龄19～79岁，平均年龄65岁。所有接受CRT治疗的患者都符合2012年美国心脏协会的指导方针。

1.2 方法

仪器使用Canon Aplio i900彩色超声波诊断装置，配有2D探头PSI-30BX，频率为（1.8～6.0）MHz，3D探头PSI-30VX，频率为（1.8～5.2）MHz。

首先，使用2D探头，在心尖4腔心切面清晰显示患者的RV，RV的内径（RVDd）在三尖瓣瓣环处测量，RV的射血分数（RVEF）根据辛普森法获得。转换3D探头，显示患者的心尖4腔图像，在图像中央清楚表示右心室，执行全容积成像，选择右心室模式，得到完整的右心室图像。系统能自动跟踪、分析、计算心肌的运动，得到右心室的容积和功能参数，包括RV纵向收缩期峰值应变（GLS）、RV圆周收缩期峰值应变（GCS）、RV面积变化率峰值应变（GAC），RV舒张期末期容积（EDV）、RV收缩期末期容积（ESV）及RV射血分数（3D-RVEF）。见图1。

图1 CRT治疗前及治疗后3D-STI技术测得的GAC参数

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二维超声波测量数据结果比较

CRT治疗后1周与CRT治疗前的RVDd与RVEF均无显著差异（P＞0.05），结果见表1。

2.2 三维超声波测量数据结果比较

治疗后1周3D-RVEF显著大于CRT治疗前（P＜0.05），但是GLS、GCS、GAC、EDV和ESV没有显著差异（P＞0.05）。结果见表1。

表1 CRT治疗前及治疗后二维超声及三维超声心动图测量参数数据比较（±s）

表1 CRT治疗前及治疗后二维超声及三维超声心动图测量参数数据比较（±s）

时间 RVDd/mm RVEF/% EDV/mL ESV/mL CRT前36.87±2.58 28.64±6.95 139.18±32.42 100.63±28.17 CRT后34.59±2.32 30.17±7.24 132.05±34.56 89.87±25.32 t 2.939 0.682 0.673 1.270 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05时间 3D-RVEF/% GLS/% GCS/% GAC/%CRT前27.39±7.04-10.85±5.62-7.16±3.81-19.15±7.67 CRT后34.85±6.88-13.60±5.16-8.89±3.65-23.98±8.56 t 3.389 1.612 1.466 1.879 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

右室功能的重要性长年被忽视。右室功能对慢性心衰的医治和预后有着重要的作用，已得到了公认[5-6]。因此，CRT治疗对于右室功能是否产生一定的影响得到越来越多学者的关注和研究。

Donal等的研究表明右心室功能在CRT治疗3个月后得到改善[7]。Rajagopalan等研究接受CRT治疗后，患者的三尖瓣收缩最高速度和室间隔收缩最高速度明显快于手术前。表明CRT能改善患者右心室收缩功能[8]。与此同时，一些学者的研究发现了不同的结果。Burri等研究了44例CRT治疗的心力衰竭患者，CRT治疗9个月内右心室射血分数未见改善[9]。Damy等研究了688例接受CRT治疗的患者，发现CRT治疗对右室的改善没有显著作用[10]。因此，有必要进一步研究CRT疗法能否改善慢性心衰患者的右室功能。

但对右室功能的详细研究并不容易。右心室收缩是一个非常复杂的过程。由于右心室复杂的新月形和特殊的心腔结构，右心室的所有心肌不能在同一二维视图中完全暴露，因此采用二维超声检查右室功能的评估是有限制的。因此，右室的功能很难准确评价，而且一直是热门话题。在临床诊疗中，目前还没有评价右室功能的非侵入性且准确、迅速的指标。

本研究采用Canon Aplio i900彩色超音波诊断装置所拥有的一种新的右室三维斑点追踪[11]，在分析右心室真实形状的同时，结合定量分析软件。不依赖于右心室的形状，可以准确评价右室功能。结果显示，用二维超声波检测CRT治疗后1周测定的RVEF与治疗前相比没有明显变化，而用3D-STI技术测定的3D-RVEF与治疗前相比有所改善。其原因可能与右室独特新月形形状有关，现有的二维超声波检查技术无法准确反映右室的功能。因此二维超声辛普森法评价RVEF已有指南明确指出不推荐使用[12]。而研究已证实用3D-STI技术测定的3D-RVEF与金标准磁共振测量的RVEF具有很好的相关性。同时，用二维超声波检测的RVDd和用3D-STI技术检测的EDV和ESV在CRT治疗后与治疗前相比没有明显的变化，说明CRT治疗后的短期右室功能即得到了改善，但是右室容积的变化还没有变现出来。

CRT治疗1周后，用3D-STI技术测定的GLS和GAC比治疗前高，但GCS没有明显改变。这表明CRT治疗后，患者的右心室纵向心肌改变比右心室圆周方向心肌改变更快[13]。同时显示右心室纵向心肌和环形心肌指标GAC在CRT治疗一周后增加，GAC也能反映出右心室心肌功能的变化[14]。

对于慢性心力衰竭患者的右心室功能在CRT治疗后能否得到改善，研究人员的意见和研究结果是不同的。分析的理由可能与研究员选择实验对象、不同的超声仪器、分析技术及分析软件[15]、评价的指标和治疗后追踪时间有很大关系。该研究表明，通过应用右心室新的三维斑点追踪成像技术，可以准确评价CRT治疗后患者右心室功能的早期变化。