不同时机血液灌流联合血液透析对尿毒症患者肾功能及中高分子毒素水平的影响

姚茂菊，潘小凤，粟玲玲，杜作辉

(贵州省黔东南苗族侗族自治州天柱县人民医院肾内科，贵州天柱 556600)

尿毒症作为终末期肾脏病，其肾脏功能明显降低，容易导致水电解质紊乱，毒素大量聚积体内，从而引发一系列症状，威胁患者生命安全。目前，血液透析(hemodialysis，HD)作为临床治疗尿毒症首选替代疗法，其可纠正机体酸碱、水电解质紊乱，延缓病情进展。但相关研究发现，HD单独治疗尿毒症无法有效清除机体内中高分子毒素，且长期透析可能会引发多种并发症，影响患者预后。近年来，血液灌流(hemoperfusion，HP)逐步用于尿毒症治疗，其利用固态吸附剂可吸附机体内毒素及代谢废物，且联合HD治疗可延缓肾功能衰竭，现已证实有较好的应用效果。但有关HP应用时机尚存争议，鉴于此，本研究旨在分析不同时机HP联合HD治疗对尿毒症患者肾功能及中高分子毒素水平的影响。

1 资料与方法

经医院医学伦理委员会(伦审编号：20180715)批准，选取贵州省天柱县人民医院2018年9月—2020年10月收治的96例尿毒症患者，按随机数字表分为对照组、观察组，各48例。纳入标准：尿毒症符合相关诊断标准；规律HD治疗，且HD时间≥3个月；HD治疗期间前后体重变化<2 kg；具有HP治疗适应证，且首次接受HP治疗；认知功能、精神正常；预计生存期≥3个月；治疗依从性好，且全部完成观察；患者及家属同意研究，签署知情同意书。(2)排除标准：合并恶性肿瘤；合并急慢性感染性疾病；合并其他重要脏器功能异常；合并严重心脑血管疾病；近期有外伤、手术史；中途退出研究者。两组性别、年龄、原发疾病比较差异无统计学意义(>0.05)，有可对比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

两组均经2周洗脱期，期间单独行HD治疗，每次透析时间为4 h，频率为每周3次；治疗1周后联合HP治疗；对照组用HP前置方案，HP治疗2 h后联合HD治疗；观察组用HP后置方案，HD治疗2 h后联合HP治疗。两组治疗周期均为3个月。

用4008S型血液透析机及聚砜膜透析器(德国费森尤斯)治疗，透析液选用碳酸氢钠，膜面积为1.4 m，超滤系数为5.5 mL/(h·mmHg)；用穿刺针直接穿刺股静脉，开放血管通路，透析期间血流量、透析液流量分别为150～200 mL/min、500 mL/min；透析时静脉推注低分子肝素(深圳赛保尔生物药业，国药准字H20060191，规格：0.5 mL)抗凝，首次予以15 mg，间隔1 h追加5 mg，透析时长为2 h。

用YTS-200型血液灌流器(淄博康贝医疗器械有限公司)治疗，先将2500 mL肝素钠生理盐水(每100 mL含2～3 mg肝素)溶于葡萄糖溶液，对灌流器及管路进行冲洗，冲洗速率控制于100 mL/min，冲洗结束封闭管路30 min，再行灌流治疗；治疗前开放血管通路，控制治疗血流量于200 mL/min，治疗期间静脉推注低分子肝素抗凝，肝素使用剂量、追加时间同HD治疗，灌流时间为2 h。

(1)肾功能：分别采集两组治疗前、治疗3个月透析当日(透析前)空腹肘静脉血3 mL，用全自动生化分析仪测定尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)水平。(2)中高分子毒素：分别采集两组治疗前、治疗3个月透析当日(透析前)空腹肘静脉血3 mL，离心取血清以酶联免疫吸附试验法测定血清全段甲状旁腺激素(iPTH)、β微球蛋白(β-MG)水平。(3)营养状况：分别采集两组治疗前、治疗3个月透析当日(透析前)空腹肘静脉血3 mL，置于2支试管内，其中一支用全自动血液分析仪测定血红蛋白(Hb)水平，另一支用全自动生化分析仪检测血清白蛋白(ALB)水平。

2 结 果

两组治疗3个月时BUN、Scr、UA水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(<0.001)。见表2。

表2 两组肾功能指标比较

两组治疗3个月时iPTH、β-MG水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(<0.001)。见表3。

表3 两组中高分子毒素比较

两组治疗3个月时Hb、ALB水平均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(<0.001)。见表4。

表4 两组营养状况指标比较

3 讨 论

尿毒症作为肾内科常见疾病，主要因肾功能进行性、不可逆性受损导致，从而造成毒素聚积，引发重度症状。目前，尿毒症发病情况虽尚无确切数据，但有报道指出，慢性肾衰竭发病率约为1.7%，且近年来发病率逐年升高。因此，寻求尿毒症有效治疗方案，对遏制疾病进展，改善患者预后尤为重要。

HD作为尿毒症常用治疗方案，其将血液引流至体外，利用弥散、超滤等原理进行物质交换，可清除机体内代谢废物。但HD仅可对体内BUN、Scr等低分子毒素清除效果较好，而对于中高分子毒素清除效果一般，且长期HD治疗可能会造成钙磷代谢紊乱，增加心血管病变的发生风险。HP作为新型血液净化疗法，其将血液引入装有吸附剂的灌流器，利用树脂、活性炭等物质吸附作用，可有效清除血液中毒素及药物，遏制疾病进展。同时，HP吸附剂与血液生物相容性好，安全性高，现已被临床广泛用于中毒抢救、尿毒症等治疗。邓伟谦研究表明，HP联合HD治疗尿毒症，可提高毒素清除效果，减少透析次数，缩短透析时间，提高预期治疗效果。但相关研究发现，不同时机HP联合HD治疗尿毒症效果存在差异，而明确最佳治疗时机，可为未来治疗提供参考依据。本研究显示，观察组治疗3个月后BUN、Scr、UA、iPTH、β-MG水平低于对照组，提示相比HP前置治疗，尿毒症患者采用HP后置联合HD治疗更利于改善肾功能，下调中高分子毒素水平。分析原因在于，先进行2 h HD治疗，血液处于超滤浓缩状况，此时血液内中高分子毒素相对平衡，然后再行HP后置治疗，血液毒素会被灌流器内吸附物质大量吸附，从而提高HP治疗效率，更利于清除高分子毒素，改善肾功能指标。而先行HP治疗，灌流器放置时超滤量为0，毒素尚未浓缩，从而单位时间内中高分子毒素被灌流器吸附含量较少，整体清除毒素效果一般。此外，本研究还发现，观察组治疗3个月时Hb、ALB水平高于对照组，说明相比HP前置治疗，HP后置联合HD治疗可在一定程度上改善尿毒症患者营养状况。究其原因在于，HP后置联合HD治疗能更好地清除毒素，减轻组织损伤，减弱炎症反应，利于蛋白质合成，且可促使组织修复，从而可改善营养状况。但本研究并未观察两组并发症发生情况，研究结果存有局限，未来仍需进一步研究探讨。

综上所述，相比HP前置治疗，尿毒症患者采用HP后置联合HD治疗更利于改善肾功能，降低中高分子毒素水平，提高营养状况。