前交通动脉瘤栓塞术后复发的危险因素分析

陈杰飞，周志宇，谢昌纪，韦成聪

(广西壮族自治区民族医院神经外科，广西南宁 530001)

颅内动脉瘤是临床神经外科多发性疾病，指因后天或先天因素诱发的颅内血管病变，局部动脉膨出。近年来，随着人们生活方式改变及社会老龄人口增加，颅内动脉瘤发病率逐年升高。该病症具有一定隐匿性，在发病前缺少特异性临床表现,具有极高的致残率与致死率，相比于其他疾病而言，颅内动脉瘤一旦发生破裂，可立即造成死亡，即使存活亦会遗留诸多后遗症，对患者生存质量、身心健康造成严重影响。前交通动脉瘤是一种常见的颅内动脉瘤，占颅内动脉瘤的25%～30%；其病灶多位于颅内重要部位，如视交叉、下丘脑等，且动脉瘤颈暴露困难。既往临床采取颅内动脉瘤夹闭术治疗，但其疗效不一；随着外科医学发展，血管内栓塞术被广泛应用，在该病症治疗方面效果可靠，但前交通动脉瘤栓塞术后短期内复发率较高，对患者预后造成影响。为进一步了解影响其复发的危险因素，本研究纳入2011年7月—2021年11月我院收治73例前交通动脉瘤患者作为研究对象，回顾性分析其临床资料，报道如下。

1 资料与方法

研究纳入2011年7月—2021年11月我院收治73例前交通动脉瘤患者作为研究对象，研究经医院伦理委员会批准。入选患者纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)患者首次接受颅内动脉瘤介入术治疗；(3)患者术后随访复查完成；(4)符合颅内动脉瘤诊断标准；(5)临床资料完整。排除标准：(1)复发动脉瘤再治疗患者；(2)失访患者；(3)合并有精神或神经功能障碍患者；(4)合并严重心肝肾重要脏器功能不全，凝血功能异常，颅内血管畸形患者；(5)术前死亡患者。

入选患者均行数字减影血管造影(DSA)检查，如图1。本组73例患者共检查出74个前交通动脉瘤。根据是否复发进行分组，将6例复发患者归为复发组，其余67例患者纳入未复发组。

图1 DSA检查前交通宽颈动脉瘤

手术器械：美国Boston Scientific支架，SeekerLite-10，导引微导丝，Cordis ProwlerPlus系列或Echelon微导管，美国Cordis.Miami Lakes的DCS弹簧圈。

手术方法：入组73例患者均接受全麻支持，术前3 d给予患者75 mg/d氯吡格雷、100 mg/d阿司匹林口服治疗，急诊患者给予300 mg氯吡格雷和300 mg阿司匹林顿服，术中常规按公斤体重给予患者肝素化，用肝素钠盐水(500 U/500 mL)对微导管、导引导管进行动脉加压滴注，肝素钠液对股动脉鞘进行封管。使用Seldinger技术完成经皮股动脉穿刺。将微导管在路图引导下置入动脉瘤腔，根据患者实际情况，或使用中间导管增加支撑力和稳定性，合理选择弹簧圈填塞治疗，术中根据患者情况，可选择支架辅助栓塞治疗。术中血压控制在140～110 mmHg/90～60 mmHg，由临床经验丰富的神经介入医生进行栓塞术治疗。术后进行常规DSA检查，判断手术效果。

术后每间隔3个月进行1次随访，主要通过返院进行复查，随访复查时行CT血管成像(CTA)、DSA检查评价动脉瘤复发情况及栓塞情况。

2 结 果

本组73例患者前交通动脉瘤患者，接受栓塞术介入治疗后，随访时间为3个月～5年，平均随访时间(26.45±4.58)个月。随访期间，6例患者复发，其中2例出现二次破裂出血，复发率为8.22%。

结果显示，年龄≥60岁、Hunt-Hess分级≥3级、Fisher分级≥Ⅱ级、mRS评分持平或增高、直接栓塞、部分栓塞与前交通动脉瘤栓塞术后复发有关(<0.05)；而患者性别、合并高血压与糖尿病、动脉瘤直径、瘤颈宽度、动脉瘤是否破裂与前交通动脉瘤栓塞术后复发无关(>0.05)。详见表1。

表1 单因素分析前交通动脉瘤栓塞术后复发的影响因素[n(%)]

以前交通动脉瘤栓塞术后是否复发为因变量(复发=1，不复发=0)，以年龄、Hunt-Hess分级、Fisher分级、mRS评分、栓塞程度等单因素分析中与前交通动脉瘤栓塞术后复发有关因素作为自变量，并对因变量和自变量赋值后纳入二分类非条件logistic回归。赋值情况详见表2。结果显示：年龄≥60岁、Hunt-Hess分级≥3级、Fisher分级≥Ⅱ级、直接栓塞治疗、部分栓塞等是影响前交通动脉瘤栓塞术后复发的独立危险因素(<0.05)。详见表3。

表2 前交通动脉瘤栓塞术后复发影响因素的自变量赋值

表3 二分类非条件 logistic回归模型分析影响前交通动脉瘤栓塞术后复发的危险因素

3 讨 论

随着外科医疗技术水平的提高，在颅内动脉瘤治疗中，血管介入栓塞术被广泛应用，受到国内外学者的青睐与认可。相比于开颅夹闭术，血管介入治疗不仅有助于降低患者病死率与术后致残率，同时有利于预防动脉瘤破裂出血，维持术后瘤体的长期稳定，改善患者预后结果。但有研究表明，部分血管介入治疗患者具有极高的复发率，不仅对预后治疗效果造成影响，且复发的动脉瘤一旦破裂，患者的致死率与致残率更高。因此，进一步明确颅内动脉瘤复发的危险因素，对早期预防、降低患者致死率与致残率至关重要。

有研究认为，颅内动脉瘤颈直径>4 mm、体积>600 mm、肿瘤最大直径≥10 mm等是影响术后复发的危险因素。也有文献显示，动脉瘤的形成、复发中血流动力学异常起到重要作用。另有报道指出，血管介入治疗栓塞率、栓塞程度等对于颅内动脉瘤术后复发具有一定影响。尽管目前临床对于颅内动脉瘤介入术后复发的影响因素众说纷纭，却尚无统一的标准与结果。关于前交通动脉瘤栓塞术后复发的影响因素方面，国内研究报道较少。

本研究对73例前交通动脉瘤栓塞术治疗患者作为研究对象，随访期间，6例患者复发，其中2例出现二次破裂出血，复发率为8.22%；此结果与国内部分报道存在差异性，原因可能是研究纳入病例数较少。年龄≥60岁、Hunt-Hess分级≥3级、Fisher分级≥Ⅱ级、直接栓塞治疗、部分栓塞等是影响前交通动脉瘤栓塞术后复发的独立危险因素。患者年龄的不断增加，患者机体各系统功能衰退，自身免疫能力下降，机体自我修复能力不足，术后无法快速自我修复，增加复发风险；同时血管的生理特性逐渐下降，如收缩反应、血管舒张反应、顺应性、弹性等，接受栓塞术治疗时，引起血管并发症风险更高，如血管痉挛等，增加复发风险。此外，老年患者可能合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，增加术后复发风险。值得注意的是，本研究中糖尿病、高血压并非是影响前交通动脉瘤栓塞术后复发的因素，与国内报道存在差异，可能与本研究纳入病例数较少有关。Hunt-Hess与Fisher分级越高患者，其颅内病理性改变越严重，如脑水肿、脑血管痉挛、脑出血等，介入栓塞治疗后复发风险更高。本研究认为，由于临床中主要采用高孔率支架治疗，在高速血流冲击下，直接栓塞患者术后可能出现瘤腔的扩大复发。

综上所述，影响前交通动脉瘤栓塞术后复发因素众多，在介入栓塞术治疗后，对于高风险人群需要高度重视，提前做好预防措施，如高龄、Hunt-Hess与Fisher分级高等。