加速康复外科在完全腔镜甲状腺癌手术中的应用

连娟琦 陈代娣 李伟

河南大学第一附属医院 开封 475000

甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤之一[1-2]，除未分化癌以外，手术是其他类型甲状腺癌的重要治疗方法。由于甲状腺位于颈前区的喉与气管两侧，传统开放手术需经颈部切口施术，故切口愈合后遗留的瘢痕可影响患者的美观，给患者造成程度不同的心理负担。虽然完全腔镜下通过双侧乳晕入路、口腔前庭入路、腋窝入路[3-5]实施甲状腺手术具有颈部无瘢痕等优势，但完全腔镜下甲状腺手术仍可使机体发生应激反应而影响患者术后康复[6]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是在围术期通过一系列优化措施，以减轻患者的应激反应、降低并发症风险，以及加快术后患者康复。本研究旨在观察ERAS模式应用于完全腔镜下甲状腺癌手术的安全性和效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016-12—2021-12在我院行双乳晕入路完全腔镜下甲状腺癌手术的患者。纳入标准：(1)术前行甲状腺超声及颈部CT 断层扫描检查提示无侧颈区转移病灶。肿瘤直径≤2.0 cm。(2) 无颈部外伤史、放射治疗史、手术史，以及其他手术禁忌证。(3)均经术中(后)病理学检查结果确诊为分化型甲状腺癌。(4)患者有颈部无瘢痕的愿望。 排除标准：(1)不能耐受全身麻醉。(2)伴有心、肺、肝、肾、凝血功能障碍，以及免疫和内分泌系统严重疾病。(3)妊娠、哺乳期患者。(4)临床资料不全者。患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。将纳入的110例患者随机分为ERAS组和对照组，每组55例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2围术期管理措施ERAS组采用ERAS理念指导下的围手术期管理措施，对照组采用传统的围手术期管理措施。见表2。

表2 2组围手术期管理措施比较

续表2

1.3观察指标及效果评价(1)术前，术后第1天、第3天、第5天抽取患者的静脉血，测定炎症反应指标：血清C反应蛋白(CRP)水平。(2)术后第1天采用疼痛数字评分法(numerical rating scale,NRS)评价患者的疼痛强度[7]：总分为10分， 0 分为不痛。1～3分有轻微的疼痛，患者尚可忍受。4～6分为疼痛可影响睡眠，患者还能忍受。7～10分为剧烈疼痛，患者难以忍受。(3)颈部引流管留置时间和总引流量。(4)采用李克特问卷调查表[8]评估患者对围术期护理工作的满意度：分为非常满意、满意、一般和不满意。总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4统计学方法数据应用SPSS 22.0统计学软件分析。正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间差异采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术前后血清CRP水平术前2组患者的血清CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天、第3天、第5天2组患者的血清CRP水平均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，其中ERAS组患者的血清CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的血清CRP水平比较

2.2术后临床指标ERAS组患者术后第1天的NRS评分低于对照组，引流管留置时间短于对照组，总引流量和住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的术后临床指标比较

2.3患者满意度ERAS组患者的满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者的满意度比较[n(%)]

3 讨论

甲状腺癌的发病有年轻化趋势，已成为15～29岁女性最常见的恶性肿瘤，30～39岁女性甲状腺癌的发病率仅次于乳腺癌[9]。本研究采用的双乳晕入路完全腔镜下甲状腺手术，符合患者对外科手术“完全切除病灶，最小创伤、最大功能保护，以及最佳美学视觉”的需求[10]。同时还包括手术的成功和优质的护理服务[11]。

作为一种优化临床路径的围手术期管理措施，ERAS能确保手术顺利进行和加快患者术后康复，目前已应用于各种腔镜手术的围术期。本研究将ERAS模式应用于完全腔镜下甲状腺癌手术，并与传统的围术期模式进行比较，结果显示：(1)术前的心理护理使患者的依从性及信任感增加；术后局部冰敷使术区软组织水肿减轻，患者的疼痛阈值升高，减轻了疼痛强度[12]。(2)严格控制饮食及饮水温度，减少对术区冷热刺激，可避免局部充血水肿及饮食呛咳，减少了术区引流量。(3) 24 h的引流量<20 mL即可拔管(传统概念是<10 mL/24 h)，减轻了患者的不适感，提高了患者满意度。(4)血清CRP水平是评价机体免疫功能和炎症反应程度的客观指标之一[13]。术后第1天、第3天、第5天ERAS组患者的血清CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义。表明ERAS模式在一定程度上可降低手术创伤引发的炎症应激反应，故利于机体免疫功能的恢复。

综上所述，ERAS应用于完全腔镜甲状腺癌手术患者的围手术期，有利于减轻机体的炎症应激反应、促进患者术后顺利康复，以及提升患者的满意度。为了能规范实施围手术期ERAS管理措施，需建立专业的ERAS团队，并加强有关专业间、医护间，以及医患间的协调合作，以提高完全腔镜下甲状腺癌手术围术期ERAS模式的安全性和效果。