房室间隔缺损封堵器治疗气管食管瘘

张浩宇 宋新宇 熊晓琦 滕 林 李思佳

(1. 三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 呼吸与危重症医学科， 湖北 宜昌 443003; 2. 三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 心血管内科， 湖北 宜昌 443003)

气管食管瘘(tracheoesophageal fistula, TEF)是连接气管后壁和食道前壁的瘘管，由多种原因导致气管后壁发生坏死，并向后穿透气管壁，形成气管后壁与食管前壁间的异常通道[1]。TEF在临床上为一种罕见疾病，死亡率高。除传统的外科手术、内镜下介入治疗外，房室间隔缺损(atrial/ventricular septal defect, ASD/VSD)封堵也成为TEF治疗的新选择。ASD/VSD封堵器为一种自膨胀性的双盘结构，由镍钛合金丝编制而成，两盘之间通过腰部相连，在瘘道中提供支撑、封堵的作用，且边缘稍内凹，释放后可以相互扣住，从而进一步加强封堵作用[2]。正因为ASD/VSD封堵器自身具有以上特点，为治疗良恶性TEF提供了一种微创和安全的治疗选择。

1 手术适应证

ASD/VSD封堵器原用于先天性心脏病的封堵治疗。近年，随着大量新技术的开展，也成为了TEF最重要的治疗手段之一。2006年，国外就陆续开始有ASD/VSD封堵器治疗TEF的报道，并且成功率高达90%[3-4]。ASD/VSD封堵器用于TEF的治疗逐渐被临床医生广泛接受，技术逐渐成熟，适应证也逐步扩大。目前，除要求气管腔无明显狭窄外，对各种原因导致的TEF均可考虑[2]。TEF不再仅依靠单纯外科手术干预，对无外科手术指征或拒绝外科手术的患者，ASD/VSD封堵器治疗是较为理想的选择。当然， ASD/VSD封堵器治疗时仍需严格把握适应证，对严重心肺功能不全、有危及生命的基础疾病、瘘口周围存在感染等也需要临床医生谨慎考虑。

2 手术过程(扫码观看视频，D014138-2)

封堵器的选择：参照治疗先心病所选的尺寸[5]，应与ASD/VSD封堵器伸展后的实际尺寸相当或大于1～2 mm，若封堵器过大容易影响周围组织循环，造成组织损伤、坏死等，而过小可能造成封堵器的移位、脱落[5]。

封堵方法：在局部麻醉、深度镇静镇痛或全麻下，经口插入硬质支气管导管或喉罩，连接呼吸机辅助通气，确认气管端瘘口位置(图1A～1B)，将导丝通过支气管镜钳子管通道进入气管，穿过瘘口送入食管；退镜后重新进入气管，直视下经导丝引导将带芯的鞘管(9F)送入气管(图1C)，其远端穿过瘘口进入食道，退出鞘芯和导丝，将输送钢缆穿过输送短鞘，通过螺纹连接系统将封堵器顺时针旋转连在输送钢缆上；将VSD封堵器和输送短鞘浸泡在生理盐水中，然后把封堵器拉入输送短鞘；将短鞘载入长鞘，输送钢缆将VSD封堵器推入长鞘内径瘘口到达食道(图1D)；从食道入镜，直视下展开远盘和腰部，并轻轻将封堵器牵拉至紧贴食道壁(图1E)；再经气管入镜，拉紧钢缆，直视下缓慢撤出外鞘管，释放近盘(图1F)，用钢缆轻轻来回推拉封堵器，确保已固定在食道气管瘘口处，瘘口被完全封闭，气管、食管通畅。逆时针旋转钢缆使之与封堵器分离，撤出钢缆和鞘管，术毕。术后复查胸部CT，封堵器位置理想(图1G～1I)。

注：A、B：胸部CT和气管镜下确认气管端瘘口位置(红色箭头示)；C：置入鞘管；D：顺鞘管置入VSD封堵器从瘘口到达食道(红色箭头示)；E：食管端封堵器远盘贴壁良好；F：气管端封堵器近盘贴壁良好；G：CT示术后封堵器横断面(红色箭头示)； H、I：CT示术后封堵器矢状面

3 回顾与展望

文献报道在良性疾病导致TEF的病例中，47%的患者是由于长时间机械通气引起的；在恶性疾病病例中，74%的食管肿瘤患者可并发TEF[6]。临床上TEF发生率虽不高，但是一旦形成瘘管，若治疗不及时，病死率极高。目前，TEF主要治疗方式包括外科手术、内镜下介入治疗及ASD/VSD封堵器治疗。外科手术治疗TEF虽然能够根治气管食管瘘口，但创伤面积大，胸腔感染机会增加，且存在二次复发率高、术后恢复时间长等缺点[7]。内镜下介入治疗，是指将支架置入术应用于TEF治疗中，具有高效、微创及成功率高等特点。但内镜治疗可能发生严重并发症，如支架碎裂、脱落或移位、支架压迫或侵蚀气管引起致命性气管狭窄、并发出血、穿孔、食物嵌顿、分泌物潴留和再次发生瘘等风险[8]。ASD/VSD成功应用于TEF治疗，不仅操作过程简单，而且短期有效性及安全性已在多项研究中证实[3-4,9]。另外，ASD/VSD封堵器能避免支架管腔覆盖导致痰液潴留的问题[7]。此外，ASD/VSD封堵器放置后可形成上皮化，诱导局部肉芽组织形成，最终加强瘘管的封堵效果[10]。然而，近年来报道的不良事件，如封堵器移位、脱落及气道狭窄等，成为了临床上亟待解决的难题[4]。此外，当前VSD/ASD封堵器治疗TEF在病例选择、疗效评价标准等方面无指南或专家共识指导，其器械的优化、远期预后的评估等仍有待进一步探究。