吲哚菁绿辅助腹腔镜肝切除术治疗Caroli病一例

2022-10-03 05:11张维吴昊钧陈利平
肝胆胰外科杂志 2022年9期
关键词:胆管胆汁荧光

张维,吴昊钧,陈利平

(1.华西医院上锦分院 普外一科,四川 成都 611730;2.四川大学华西医院 胆道外科,四川 成都 610041)

笔者团队近日成功为一例Caroli病患者实施了吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)辅助腹腔镜肝切除术,术中清晰显示病变界线,提高了手术治疗的可视化和精准化,值得进一步研究和推广。现将诊治经过报道如下。

1 病例资料

患者女性,30岁,BMI 23.2 kg/m2。体检发现右肝占位入院,体格检查及血液检查无异常,CT示肝右后叶见多发结节状、迂曲条状低密度影,未见强化,胆管源性病变可能,性质待定,单纯Caroli病?行三维重建显示包块主要位于肝Ⅶ段,呈分叶状,范围约5~6 cm(图1)。术前诊断为Caroli病,拟行腹腔镜下病变肝段切除。患者于术前3 d静脉推注12.5 mg ICG。

图1 患者术前影像学资料

术中首先使用彩超在肝脏表面标识病变投影,然后切换到荧光模式,可见荧光显影范围与彩超确定的边界完全贴合,以此判断ICG显影病变范围成功。于是荧光模式下按照预切线紧贴病变范围劈肝。肝断面中看见荧光,表明离病变距离已较近,则适当修正切线,以完全将显影肝组织切除为准(图2)。肝内管道辨识困难时,切换回普通模式操作。最终精准完成腹腔镜下肝脏病变切除,部分术中过程如图3所示。手术时间110 min,术中出血约100 mL,剖视标本见图4。

图2 荧光模式离断肝实质时,Caroli病变及临近肝组织显示紫色,术中以此引导修正断肝平面(圆圈处可见病变)。

图3 部分手术过程

图4 术后剖视标本

术后患者无≥Clavien-DindoⅡ级[1]并发症发生,恢复良好,术后7 d顺利出院。病理结果示:肝内胆管扩张伴胆管源性囊肿,囊壁纤维组织增生伴散在炎性细胞浸润,符合先天性肝内胆管发育不良,倾向Caroli病。取材病变近远处肝组织切片,均为正常,未提示肝硬化改变。

2 讨论

Caroli病是一种发育异常疾病,发病机制尚未阐明,目前较为公认的假说为肝内大胆管发生胆管板畸形,即胆管板再塑出现部分或完全停滞,使门管区存在大量胚胎样胆管结构。这些未发育成熟的胆管可发生非特异性炎性坏死,导致胆管出现进行性、破坏性病变[2]。有研究表明Caroli患者的胆管癌变率较正常人高出10~20倍,合并先天性肝纤维化的Caroli患者还可表现为门静脉高压症及其继发症状,如腹水、食管静脉曲张出血、肝脾肿大等[3]。切除局部病灶的Caroli病是可以治愈的,由此可消除胆管癌变的高风险,腹腔镜肝切除目前是安全有效的手术方式[3-4]。然而如果病变位置不适合行规则的肝段切除,术中只能依靠彩超定位病变范围,病变界线在肝实质中几乎不可辨认,劈离肝组织过程中缺乏有效引导,因此容易造成切除不彻底或切除过多肝组织的情况。

经文献检索,国内外尚无应用ICG示踪病变进行腹腔镜手术精准治疗Caroli病的相关报道。本例患者病变位于部分肝Ⅵ和Ⅶ段,笔者团队术前规划行腹腔镜不规则肝切除,使用术中彩超定位切除范围、断肝过程中实时引导切面,并试探性观察ICG是否对病变显影作用。ICG具有荧光特性,以及经血管内注入肝脏摄取后100%从胆汁排泄的特征。其价格低廉,过敏反应发生率极低。当剂量大于0.5 mg/kg时,发生过敏反应的风险约为0.003%[5],估计病死率为1/330 000[6]。ICG在肝胆胰外科的临床实用性已受到广泛认可,其应用范围不断被拓展。目前已有文献报道肝脏良性病变如肝血管瘤、肝脏局灶性结节增生、肝内胆管结石肝段萎缩等均可运用ICG实现病灶显影[7],这也与笔者团队经验类似。根据不同手术方案及ICG显像目的,ICG的注射途径、剂量、注射时间均不相同。关于Caroli病变范围显影目前国际上并无经验借鉴。本例患者使用ICG目的是显示病变肝内的界限,术前猜测Caroli病变扩张的胆管可能会导致胆汁瘀滞,使造影剂滞留,因此采用术前染色的方式,经验性选择在术前3 d为患者静脉注射12.5 mg ICG。术中证实ICG显影有效,术后标本在荧光模式下观察,可见扩张胆管囊壁,其中胆汁及临近肝组织均有荧光。结合术后病理结果和术中显影情况,笔者猜测ICG主要滞留在异常的囊壁组织和其胆汁中,临近肝组织观察到显影可能为深面病变组织荧光的穿透性所致,其详细的机制需后续基础实验阐述、证实。

综上,术前3 d左右小剂量静脉注射ICG可以术中显影Caroli病肝内病变范围,引导腹腔镜肝切除术安全有效,使手术治疗更加精准化、可视化。

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