综合护理在NICU患者预防肺部感染中的应用效果研究

陈燕玲，李春梅，李 辉，彭贻珍，刘东妮，苏裕茗，梁文静

(玉林市红十字会医院，广西 玉林 537000)

神经外科重症患者大多起病急，伴随意识障碍,以中老年患者居多，合并基础疾病,在发病过程中多伴有呕吐，容易引起误吸，部分患者还伴有呼吸功能障碍。在治疗过程中，患者需要卧床休息，容易因无力咳嗽、咳痰或咳嗽反射减弱而发生肺部感染，不利于患者康复。为有效预防肺部感染，作者采用了综合护理措施进行干预，现将相关应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1—12月本院神经外科收治入住神经外科重症监护室(NICU)患者156例作为对照组，另将2021年1—10月本院神经外科收治入住NICU患者131例作为观察组。其中，观察组患者年龄7～90岁，平均(53.63±16.29)岁；对照组年龄8～82岁，平均(55.79±16.56)岁。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1对照组 常规措施：(1)环境管理：病室每天通风，空气消毒每天1次，出院时终末消毒，仪器停用后终末消毒。(2)预防交叉感染：医护人员接触患者前后严格执行手卫生，减少人员探视，留陪护1人。(3)病情稳定,按护理常规抬高床头15°～30°，留置脑室、腰大池引流管患者平卧位。(4)呼吸道管理：每2小时1次翻身扣背，遵医嘱应用化痰药，按需吸痰，高频振动排痰仪辅助排痰每天2次；鼻饲前先翻身扣背吸痰，鼻饲后30～60 min内避免吸痰、翻身，以免引起呕吐进而造成误吸。(5)呼吸机管理：使用一次性呼吸回路，呼吸过滤器每周更换1次，及时倾倒集水杯的冷凝水。(6)营养管理：术后第1天流质饮食，昏迷患者留置胃管鼻饲流质。(7)口腔护理：口腔护理每天2次。

1.2.2观察组 在常规护理措施的基础上改进。(1)环境管理：病室温度维持在22～24 ℃，每天通风透气，病室空气消毒每天2次，相关仪器设备表面每天用消毒巾擦拭1次，分管护士每月对仪器清洁消毒1次。床单位每天用含氯消毒液500 mg/L擦拭消毒，手术当天、由普通病房迁至NICU的病床先用移动式空气消毒机消毒，再用含氯消毒液擦拭床单位，更换新床单、被套后方可进入NICU。(2)减少交叉感染：不留陪护，每天探视时间30 min，限2人探视，每人轮流探视15 min；探视时，换鞋、洗手、穿隔离衣后方可接触患者，探视人员衣物专患专用，每周换洗，鞋子以含氯消毒液浸泡消毒。(3)体位管理：对于生命体征平稳、病情允许的患者，床头抬高至40°～50°；脑室腰大池引流的患者，床头抬高15°～30°，开口高于侧脑室10～15 cm。(4)呼吸道管理：建立人工气道患者接人工鼻，每班监测气囊压保持在25～30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，高频振动排痰仪辅助排痰每天3次；雾化后及时拍背，鼓励排痰，无力排痰者及时吸痰，鼻饲后60 min内尽量避免吸痰、翻身。痰液淤积肺部，必要时可配合纤维支气管镜吸痰。(5)呼吸机管理：根据痰液黏稠程度调整湿化液量，温度控制在35 ℃左右，呼吸回路进气端高于呼出端。按需吸痰，过滤器随脏随换。(6)营养管理：术后6～8 h评估无吞咽障碍者，进食清流质，术后第1天早上进流质饮食，循序渐进过度至普通饮食，昏迷患者术后第1天留置胃管。请营养科会诊配制肠内营养液，每天4次，每次鼻饲前回抽潴留量大于200 mL[1]，适当延长鼻饲时间。对于胃排空缓慢或误吸高风险患者，留置鼻肠管，经肠内给予营养。(7)口腔护理：改用冲吸式口护吸痰管进行口腔护理，每天2次；上呼吸机的患者每天进行3～4次口腔护理。每天更换固定气管插管胶布或气切纱布。

1.2.3观察指标 观察入住NICU患者肺部感染发生例数及感染发生率；患者平均抗菌药物应用时间、住院时间、住院费用。

1.3统计学处理 采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理。计量资料不符合正态分布,以M表示，组间比较采用非参数的秩和检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者肺部感染发生情况比较 观察组患者肺部感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者肺部感染发情况[n(%)]

2.22组患者抗菌药物应用时间、住院时间、住院费用比较 观察组患者平均抗菌药物应用时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而2组间住院时间、住院费用比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者抗菌药物应用时间、住院时间、住院费用比较(M)

3 讨 论

神经外科危重患者多存在意识障碍、吞咽功能障碍、颅内压增高等情况，出现严重情况时甚至会威胁到患者的生命安全。通过对病房环境进行优化，加强探视管理、陪护管理、仪器设备清洁消毒管理，可以减少交叉感染，降低院内感染发生率。

对于鼻饲、呼吸功能障碍、使用呼吸机、长期卧床的患者，在病情允许下可以抬高床头至40°～50°。随着床头角度的增加，膈肌逐渐下降，胸腔内压力降低，有利于肺部血液循环，促使肺扩张，减轻心肺负荷。也可以借助食物的重力作用，促进胃排空，减少胃内容物残留，有效防止胃内容物反流[2]。人工气道的患者因长期卧床，容易发生胃食管反流。随着胃管的置入，食管下端括约肌长期关闭不完全，会进一步加重这类患者的反流[3]。卧床患者胃排空延缓，鼻饲后适当延长至60 min后吸痰、翻身，以免引起呕吐造成误吸。研究表明，相比于鼻胃管喂养，鼻肠管喂养更能提高患者的营养状况，降低反流发生率[4]，减少肺部感染发生。留置脑室及腰大池引流管的患者，先抬高床头15°～30°，再根据医嘱调节引流管的高度，有利于减轻脑水肿，降低颅内压，减轻患者疼痛[5]。颅内压可随着床头角度的抬高而逐渐降低，这是因为床头抬高会降低静脉压，加快静脉回流，减少颅内血容量，脑脊液受重力作用向脊髓转移，降低脑部脑脊液容量，继而降低颅内压[6-7]，以及由此引起的呕吐、吸入性肺炎的风险。

对建立人工气道的患者接人工鼻，人工鼻会模拟上呼吸道功能，并循环利用呼出气体中的热量和水分，具有加温、加湿、过滤病毒和细菌等作用，有效减少痰痂形成和高气道反应，既能增加患者舒适度，也有利于痰液的稀释及肺内积痰的排除，降低并发症发生概率[8-9]。

每班监测人工气道的气囊压保持在25～30 mm Hg，以防气道粘连或塌陷[10]。配合使用高频振动排痰仪进行辅助排痰，能够刺激患者的咳嗽反射，帮助患者排出深部痰液[11]。应用排痰仪还可以适当减少叩背次数，减轻患者因叩背引起的不适感。

对于痰液淤积于肺部的患者，配合纤维支气管镜吸痰，能避免常规吸痰的弊端。借助纤维支气管镜反复进行灌洗，将气道内黏稠的分泌物稀释充分，在一定程度上能够促进炎性分泌物的排出[12]。稀释完痰液后，在直视状态下精确吸痰，能尽可能地清除支气管、肺泡中分泌物，改善气道阻塞情况[13-14]。纤维支气管镜还可以直接采集痰液标本，用于细菌培养和药敏试验，保障后续的抗感染治疗[15-17]。冲吸式口护吸痰管模拟正常人的刷牙模式，牙刷连接负压吸引器，侧孔连接有口腔护理液的注射器，注入口腔护理液的同时，边刷牙边通过负压吸引吸出口腔护理液，能更彻底清除口腔分泌物及细菌。

采用综合护理措施对患者进行预防干预，能够有效降低NICU患者肺部感染发生率，改善患者肺部感染情况，促进患者快速康复，提高患者生活质量。此外，还能缩短抗菌药物应用时间，降低药占比，符合临床抗菌药物使用规范及疾病诊断相关分组付费要求。