分级救护气道管理模式对烟雾吸入性损伤患者的应用价值研究*

洪珊珊，庄端端，沈晓娜，金润女，韩延泽△

(联勤保障部队第九一〇医院：1.护理部；2.呼吸内科；3.神经内科，福建 泉州 362000)

烟雾吸入性损伤的发生率极高，通常是由烟雾、热力等造成的呼吸道、肺实质损伤，常见于大面积烧伤患者[1-2]。治疗烟雾吸入性损伤时，通常会建立人工气道，维持呼吸畅通，保证通气量，排出气道分泌物，因此气道管理是该疾病的关键治疗措施[3-4]。但对于同一事故中的不同烟雾吸入性损伤患者，其病情严重程度也会因各种因素而产生差异，批量伤需成立专项救护小组，散发伤则需针对患者伤情采取针对性干预[5]，所以对不同损伤程度的患者采取分级救护模式显得尤为重要。分级救护模式是通过分级调度、资源配置、分类服务等方式，对患者划分级别实施救护，充分考虑患者的个体及群体差异，采取针对性的措施，改善患者预后。本研究对烟雾吸入性损伤患者施行分级救护模式和常规救护模式，并对2组患者的身体指标、生活质量评分等方面进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2018年2月至2020年2月实施分级救护模式前收治的烟雾吸入性损伤患者40例纳入对照组，患者均为散发伤；选取2020年3月至2022年3月实施分级救护模式后收治的烟雾吸入性损伤患者40例纳入观察组。观察组男22例，女18例；年龄19～48岁，平均(35.82±4.32)岁；体重46～84 kg，平均(64.03±8.77)kg。对照组男23例，女17例；年龄21～52岁，平均(35.69±4.11)岁；体重47～85 kg，平均(63.27±8.51)kg。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经本院医学伦理委员会同意(伦理批号：2020-14号)。纳入标准：(1)患者经胸部计算机断层扫描(CT)确诊烟雾吸入性损伤，诊断标准参照《吸入性损伤临床诊疗全国专家共识》[6]；(2)年龄大于或等于18岁；(3)所有患者(或家属)签署知情同意书。排除标准：(1)有心肺疾病史或其他基础疾病；(2)已知对所使用药物过敏者；(3)患精神类疾病者；(4)妊娠或哺乳期妇女；(5)患者依从性差，不能遵从医嘱。

1.2方法

1.2.1对照组管理方法 对照组患者采取常规气道管理，包括CT检查、气管镜检查、血液化验及适量激素应用、雾化吸入、辅助呼吸、静脉用药、排痰、翻身等常规干预。

1.2.2观察组管理方法 观察组患者采取分级救护气道管理模式。(1)根据《吸入性损伤临床诊疗全国专家共识》[6]及临床症状、胸部CT结果、实验室指标等将观察组患者按照严重程度分为轻、中、重、特重度。其中，轻度为患者症状不明显或轻度胸闷、干咳，血常规、血气分析、肺CT等检查指标正常，患者可生活自理；中度为患者有不同程度的刺激性干咳、咽喉灼痛、气喘、胸闷等症状，白细胞计数少量增加，患病第3～5天胸部CT发现肺部斑片、絮状影，气管镜检查发现声带、咽喉、气管黏膜水肿充血；重度为患者出现阵发性干咳、呼吸困难、气喘胸闷、急性呼吸窘迫综合征等情况，动脉血气分析轻度缺氧，血氧分压(PaO2)<95 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，白细胞计数大于2.10×109/L，中性粒细胞百分比大于94.01%，入院日胸部CT检查发现双肺斑片影，双侧胸腔少量积液，气管镜发现气管、支气管黏膜水肿、出血溃烂；特重度为患者出现阵发性干咳、胸痛、急性呼吸窘迫综合征等情况，并发多器官功能衰竭，动脉血气分析值低，氧合指数降低，入院日胸部CT检查发现双肺广泛斑片影，肺大泡、双侧胸腔积液，第2～15天症状进行性加重，气管镜发现气管、支气管黏膜广泛水肿、出血溃烂、坏死脱落。根据不同等级，制定对应的分级气道管理救护模式。(2)特重度患者救护。特重度患者于中心重症监护室(ICU)治疗，实施保护性隔离，层流病房湿度为50%～60%，温度为20～22 ℃，使用动态空气消毒器空气净化，无人情况下紫外线灯照射消毒，以减少肺部、呼吸道感染的发生率；建立2条中心静脉通道，使用大量激素进行冲击治疗；早期气管切开后使用呼吸机，进行体外膜肺氧合治疗并行保护性通气肺复张策略；吸痰动作轻柔，保持气道湿润，加强口腔护理；行肠内营养；每天进行胸CT、血常规、血气分析、气管镜检查并给予对症治疗，防治并发症。(3)重度患者救护。重度患者于呼吸科ICU(RICU)治疗，严格消毒隔离以预防感染；使用无创呼吸机，行面罩吸氧；鼓励患者有效咳嗽；建立2条静脉通道，使用大量激素以控制病变；加强营养，少食多餐，早期予流质半流质饮食，注意进食温度；行胸CT、血常规、血气分析、气管镜检查4项跟踪检查；行雾化吸入等对症治疗，防治并发症。(4)中度患者救护。中度患者于呼吸科普通病房治疗，行静脉用药、雾化吸入、吸氧等治疗，注意饮食。(5)轻度患者救护。轻度患者于呼吸科门诊部治疗，雾化吸入平喘消炎药物，调节饮食并行康复训练。

1.2.3观察指标 (1)2组干预前后肺功能指标。在2组干预前及干预后第14天使用肺功能测定仪(浙江亿联康医疗科技有限公司，浙械注准20182210345)检测患者的第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)。(2)2组干预前后心理状态评分。在2组干预前及干预后第14天，使用焦虑自评量表(SAS)[7]、抑郁自评量表(SDS)[8]对患者的心理状态进行评估。SAS包括了20个项目的自我评分，各项目以1～4分等级计分，总分最高为80分，分数越高表示焦虑越严重。SDS包括了20个项目的自我评分，各项目以1～4分等级计分，总分最高为80分，分数越高表示抑郁越严重。(3)2组干预前后生活质量评分。在2组干预前及干预后第14天使用健康调查简表(SF-36)[9]对患者的生活质量进行评估，该量表包括总体健康、精神健康、生理功能、生理职能、情感职能、社会职能、躯体疼痛、精力情况等8个方面，得分越高表示患者生活质量越好。

2 结 果

2.12组干预前后肺功能指标比较 2组患者干预前FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者干预后FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平均明显高于干预前，观察组患者干预后FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平明显高于对照组干预后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组干预前后肺功能指标比较

2.22组干预前后心理状态评分比较 2组患者干预前SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者干预后SAS、SDS评分均明显低于干预前，且观察组患者干预后SAS、SDS评分显著低于对照组干预后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后心理状态评分比较分)

2.32组干预前后生活质量评分比较 2组患者干预后总体健康、精神健康、生理功能、生理职能、情感职能、社会职能、躯体疼痛、精力情况评分均明显高于干预前，且观察组干预后总体健康、精神健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、精力情况评分均明显高于对照组干预后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后生活质量评分比较分)

3 讨 论

烟雾吸入性损伤患者由于吸入了过量蒸汽、高热空气、有害气体或烟雾等，极易出现急性呼吸窘迫综合征和肺损伤，有极高的致死率，其中重度患者的致死率达到了80%[10-11]。而由于该疾病发生机制具有特殊性，患者病情严重程度往往有较大差别[12]，因此对不同情况的患者采取合适的救护模式显得尤为重要。本研究对烟雾吸入性损伤患者采取分级救护模式进行气道管理的价值进行研究，以期为此类疾病的临床救护提供帮助。

在肺部指标方面，观察组患者干预后FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平明显高于对照组干预后，提示应用了分级救护模式的患者肺部改善情况明显更好。在观察组患者中，特重度患者采用体外膜肺氧合治疗并行保护性通气肺复张策略，能够尽量减少ICU呼吸机通气患者常见的机械性肺损伤，另通过灌注量、氧合器等监测及时防治溶血、肺部感染和血管栓塞等并发症，从而更好地保护患者的肺部功能。重度患者未切开气管，故使用无创呼吸机，便于根据患者情况及时调整相对压力，也能减轻气道压力对患者肺部造成的消极影响，同时面罩吸氧接替呼吸机使用的方式也更为灵活，能够减少对患者呼吸道和肺部的刺激损伤[13]。

在生活质量和心理状态评分方面，观察组干预后总体健康、精神健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、精力情况评分均明显高于对照组干预后，SAS、SDS评分明显低于对照组干预后，说明观察组患者干预后的生活质量明显更高，焦虑、抑郁情况也得到了更好地改善。分级救护模式鼓励重症患者有效咳嗽，相较于特重度患者的被动吸痰，这样更利于排出体内的坏死组织等，出现异常组织时能够得到及时检查与对症治疗[14]。同时，不同吸痰方式明显更适合不同病情的患者。由于重度及特重度患者的气管食管等部位损伤都较严重，插管和留置都极易再次对食管黏膜等组织造成损伤，因此相对于中、轻度患者，重度、特重度患者更频繁的胸部CT检查和气管镜检查及干预也对防治气管食管瘘等具有重要积极作用，进而取得更好的治疗效果[15]。另外，不同严重程度的患者应采取不同营养支持方式。特重症患者由于无吞咽能力，行肠内营养能够更好地避免对食管等组织形成刺激；重症患者流质、半流质饮食方式也能较好地避免对口咽黏膜的损伤，且营养吸收又优于肠内营养，促进患者尽快恢复健康[16]。病情的进一步缓解明显提高了观察组患者的生活质量，同时也缓解了患者紧张焦虑的心情。观察组轻、中度患者的治疗方式相对简单，治疗周期也相对较短，对保持患者的积极心态具有良好作用，多种因素共同提高了患者的心理状态评分[17]。分级救护气道管理模式有利于对患者伤情进行早期评估，识别病情变化及安全隐患，避免救治的滞后性，从而为有效抢救赢得宝贵时间。

本研究也存在一定局限，如纳入患者均为散发病例，考虑散发病例与批量伤在救治措施上存在一定差异，如批量伤需成立专项救护小组，所涉及医疗资源、人力调配等要求更高，需观察分级救护在此类型患者中的应用效果，从而合理分配医疗资源，达到最好的救治效果。同时，针对分级救护还需进一步规范救护流程，明确质量标准，从而避免救治相关不良风险的发生。

综上所述，对烟雾吸入性损伤患者行分级救护模式能够更有针对性地干预患者，使患者的肺功能、生活质量评分等均有更明显的改善。