基于流程再造的院前院内多学科远程会诊模式探讨

■ 杨 琰 周 典② 田 帝 接纯纯 汪 恒 吴 烨

2018年1月，国家卫生健康委发布了《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知》，提出了要以危急重症为重点，创新急诊急救服务，大力推进互联网急诊服务。2020年9月，国家卫生健康委等部委联合出台了《关于进一步完善院前医疗急救服务的指导意见》，指出要求加快推进院前急救信息化建设，发展基于互联网的院前急救服务，完善院前院内急救衔接机制，提高救治效率，更好地满足人民群众的医疗需求。2019年度，安徽省门急诊人次达3120．36万人次，同比增长9．50%，占总诊疗人次数的93．72%，且急诊科值班医生常需要根据病情申请会诊。特别是涉及到多学科的患者，病情严重时应及时申请多学科联合会诊[1]，来提升急诊科疑难病的诊治水平。多学科会诊增进了学科间交流，提高了会诊质量[2]，但传统的多学科会诊存在信息延迟、急救资源浪费等问题。依托通信技术和互联网，突破时间和空间的限制，通过远程视频开展面向医院内部的远程联合急诊、远程会诊和多学科联合诊疗(multidisciplinary treatment，MDT)等多种医疗服务，结合专家丰富的临床经验，推进医疗协作的内部组织建立[3]。远程医疗技术目前已用于医院急救工作中，为推进急救急诊能力和水平的快速提高做出了贡献，具有巨大的潜力[4]。在此背景下，本研究对基于流程再造的院前院内一体化多学科远程会诊模式进行了初步探索，以急诊为中心构建了特色鲜明的院前院内多学科远程会诊模式，以期对我国院前院内急诊模式的发展提供有针对性的建议与参考。

1 国内外研究现状

1.1 急救急诊模式

良好、快速、高效的急救是保证医疗安全的技术关键[5]，院前急救和院内急诊两者的畅通运行和无缝连接是缩短救治延迟的决定因素[6]。因此，合理高效的急救急诊模式影响患者的抢救成功率和临床结果，具有至关重要的作用。

在国外，急救急诊模式主要分为以英美为代表的快速转运模式和以法德为代表的现场救治模式。英美的院前急救是把患者快速且安全地转送到指定的救援地点，强调快速高效的院前转运[7]，由急诊科医生展开院内急诊，对各种类型的患者进行诊治。法德的院前急救是在现场对患者进行全面的急救服务，全科医生作为首诊医生及调度医生的主要组成部分，参与现场急救[8]，救护车相当于一个流动的抢救监护室，多个不同专科的医生共同展开院内急救，协同救治患者。在我国，急救急诊模式主要分为5种，院前型-上海模式：急救中心统一指挥调度；独立型-北京模式：急救中心单独建立，承担院前和院内急救工作；依托型-重庆模式：急救工作依托于一家综合医院；指挥型-广州模式：指挥中心仅负责受理急救电话，进行指挥调度；消防结合型-香港模式：院前急救工作由消防队负责。

不同的急救急诊模式有利有弊，在此基础上对其不断地进行再造和改革。在国外，Bocci等[9]指出院前院内一体化救治模式可显著提高急救的救治效果。在国内，曾辉等[10]利用流程再造优化儿童门急诊输液流程，提高了工作效率。张秀容等[11]对脑卒中患者的急救进行流程再造，解决了急救时间延迟的问题。刘文彩等[12]指出成立多学科救治小组，优化院内急救流程能有效缩短院内救治时间，降低并发症的发生率。

综上所述，针对急诊病情的特点，以流程再造理论为依据，充分利用多学科协作的手段，实施院前院内一体化的急救急诊模式，能够保证医院急救工作的顺利、持续、健康发展。

1.2 远程会诊

国外学者对远程会诊的研究体现了远程会诊在技术上的可行性。Buvik等[13]探讨了远程医疗技术如何为骨科患者提供远程会诊服务。Langabeer等[14]指出在院前急救中采用远程医疗比传统急救模式更具有成本效益。Dawe等[15]指出利用远程指导协助非外科医生进行急诊手术方法是有效的。

在国内，张泽洪等[16]提出了5G赋能可优化院前急救、远程诊断、远程会诊、无接触式服务等全流程医疗服务。沈奕等[17]研究表明心脏超声远程会诊可以初步确诊偏远地区新生儿危重型先天性心脏病。申成香等[18]对数字切片在病理远程会诊中的应用进行了研究，探讨了优质图像传输的可能性。李华等[19]梳理了医学影像远程会诊技术在临床的应用现状，指出影像会诊能够节约成本并为患者赢得治疗时间。顾海等[20]构建了区域远程会诊平台，促进优质资源下沉基层。

综上所述，远程会诊技术广泛地应用在医疗行业，远程会诊系统和技术支持为院前院内急诊研究提供一种新的思路。由于急诊病情复杂且严峻，院前院内急救常伴有多学科会诊，且需要跨学科交叉融合，来对病情进行全面周密的评估诊断。而目前远程会诊技术有能力实现实时传输患者资料和检查结果，多学科专家也可以远距离给出诊治意见，并且可以监测和指导现场医生，保证患者进行合理的抢救，有助于提高急诊医疗服务能力和质量，具有理论、现实和技术依据。因此，为了提高急诊水平，本研究依托流程再造理论，结合急诊多学科会诊需求，提出院前院内一体化多学科远程会诊模式。

2 基于流程再造的院前院内一体化多学科远程会诊模式构建

安徽医科大学第一附属医院作为安徽省紧急医疗救援中心基地依托建设单位、安徽省急诊医学专科医联体牵头医院，承担了大量的急救任务。医院传统的急诊模式见图1。（1）院前急救：院前120医护人员到达救治现场，询问患者病史，常规处理后即送至医院，院内医护人员进行下一步急救。（2）院内急诊：先挂号缴费，医护人员安排患者进行相应检查并下各项医嘱，征得家属同意后办理手术手续，手术完成后返回病房。（3）急救转运：无法诊治的患者在病情允许的情况下向其他医院申请转院。

图1 医院传统急诊流程

本研究在此基础上优化传统急诊流程，提高救治效率，充分利用协同救治网络平台，构建了新的院前院内一体化多学科远程会诊模式，见图2。（1）院前急救：接诊后工作人员第一时间给予患者专业的指导，同时进行必要的鼓励和安抚，稳定患者及在场人员情绪；院前120医护人员到达救治现场，进行病史询问，同时描记心电信息，利用车载设备进行必要的检查，通过远程信息传输系统传输至院内；提前启动远程会诊，并在救护车上做好院内多学科远程会诊准备，激活抢救室，患者入院后直接送至相应病房完成救治；跟车医护人员充分掌握常见的重大传染病及新发传染病等的流行病学特点、临床症状和体征，依据防护等级，在隔离室/负压手术间进行急救处理/进行手术。同时院前分诊时充分利用多学科远程会诊的优势，及时咨询专家，尽早发现潜在患者，避免交叉感染，有序开展诊疗。（2）院内急救：分检患者入院后，开通绿色通道护送至抢救室，降低转运患者过程中带来的风险；急诊科值班医师立刻安排会诊，同时专家利用办公电脑或手机等设备开展多学科远程诊疗，实现视频录像、数据共享、图像传输等。多学科专家协作参与病例讨论，提出更合理的诊疗方案；医生通过信息平台开好医嘱，信息化传输各项检查报告；及时派送药物；获取知情同意后进行手术。（3）术后补办入院相关手续。

图2 基于流程再造的院前院内一体化多学科远程会诊模式

本研究通过对比基于流程再造的院前院内一体化多学科远程会诊模式与传统急诊流程，新模式优化了传统急诊路径。借助网络信息传递快速及时的特点，有效缩短就诊环节，省去了患者亲属缴费、取药、送检、取报告等候时间。来院的急诊患者进行了传染病排查，提前做好传染病预检工作，防止院内交叉感染。最后强调多学科专家远程急诊，为患者提供高效、快速、专业、满意的急诊医疗服务。

3 讨论

3.1 远程会诊加强学科联合

新的模式在应用场景及设备硬件上做出改变，将远程会诊中心搬到病区医生工作站，并以办公电脑及摄像头代替大型会诊设备终端，支持手机移动登录。院内专家无需局限在一个房间里会诊，打开手机或电脑等即可远程操作参与会诊。远程传输高清晰度视频或图文画面，多个学科的医生均可远距离分析各项体征并讨论病情，为患者提供更理想的临床意见。传统的院前急救只能处理常见病，复杂的病种只能入院后诊疗，耽误了患者最佳救治时间[21]。现在利用软硬件设备，将远程会诊诊治时间前移，救护车上的随行医护人员接到患者即可发起会诊，专业的多学科医生参与会诊进行指导救护，变“串联”的传统急救流程为“并联”的院前院内一体化多学科远程会诊模式。借助远程医疗技术，使急救车变为临时急诊室的同时，让院前和院内实现可靠的信息互动，再结合院内远程MDT，实现实时动态调整治疗方案，以便最大程度上挽救患者生命。除此之外，院前院内信息系统相通，院前远程急救的数据可在院内进行分析和追踪，有效地提高急诊效率，为院内多学科会诊提供基础，确保了治疗的连续性。

3.2 缩短诊治环节以缓解医患关系

优化急诊救治流程，缩短了患者从发病到出院的救治环节，实现医务人员和患者少跑路。利用远程会诊技术，将信息化融入到急诊过程中，减少了急诊科拥挤的现象，节约患者反复排队等候的时间，提高患者满意度。并且信息化技术增进了医患沟通，构建了和谐的医患关系。接诊后医务人员指导救治的同时，对患者及其家属进行心理安抚；入院后患者家属可在监控中心实时观察患者病情，有利于缓解焦急，提高家属对急救过程的信任感和依从性。医院构建的院前院内一体化远程MDT，在院前急救和院内急诊无缝连接领域里率先实现了信息化传输“互通”，在各个环节充分利用信息化的优势，整合了院前院内各种资源，优化流程有效缩短急救环节，增加医学关怀体验，为患者提供多种途径的优质服务，缓解因信息不对称造成的医患矛盾。

3.3 实现院前院内急救协同调度

基于流程再造的院前院内一体化多学科远程会诊模式在有效诊断、评估和预防潜在传染病传播方面具有多重益处，优化资源分配，实现院前院内急救的有效协同调度。在负压救护车上实现预检，排查已知的感染性疾病，使整个医院的其他患者免于暴露。通过筛查尽早发现疑似患有高风险传染病的患者，可以帮助降低疾病传播到医院内医护人员的风险，可以防止在院内传播，提供急诊部门最佳的感染控制和管理。突发公共卫生事件发生时，利用全程信息化管理的通讯指挥系统，各个手术室、亚专科、麻醉室等提前做好准备，协同处理，提高区域应急救护能力。在事件发生后迅速做出反映，按应急预案分级分类处置突发公共卫生事件，实现院前院内急救协同调度，合理分配急救资源，将救治关口前移，真正意义上做到规避风险，保障突发公共卫生事件调度畅通。