精益医疗体系建立与医院战略关系研究

■ 韩金铭 高 天 王 健 刘晋阳 邢贤晋 曲 歌

随着医疗卫生机构运营成本的持续上升，医院面临着越来越大的压力，要在降低成本的同时提高医疗服务质量和效率。这与精益理念，即：“减少生产环节中一切不必要浪费”不谋而合[1]，精益已被证明是一个可行的、可持续的医院管理方式，可以解决医疗卫生机构运营成本日益增加、医疗服务质量和效率有待提升的问题[2]。精益通过优化就医流程、减少浪费来满足患者和医务人员的需求并提高医院绩效[3-4]。因此在医院管理中运用精益思维，减少各工作环节的浪费，有助于节约运营成本、提高工作效率。然而，精益实施作为精益管理的重要环节，其失败率很高。已有研究表明66%～90%的企业未能维持精益实施所取得的改进效果[5]。

根据其他行业的经验，精益的成功实施需要组织战略的支持[6]。为保证精益管理的有效性和持续性，需要组织变革原有战略，根据精益理念设计、制定、实施精益战略[7]，以保证精益目标实现[5]，维持精益改善效果[8]。

战略对精益成功实施具有重大影响[9]。多数医院只关注精益实施工具和短期的产出而没有重视战略对精益成功实施的影响[8]，从而出现精益难以成功实施或改进效果难以维持的问题[10-11]。然而，多数与医院精益管理相关研究仅关注具体的精益管理工具应用，很少有研究关注医院战略与精益实施的关系。因此，研究医院战略与精益实施之间的关系，探讨医院战略如何影响精益实施或精益实施对医院战略有无影响，有助于精益成功实施并维持精益改善效果。

精益实施是落实医院各部门工作的改进方案，最终实现改进目标的关键步骤[1]。有效实施精益需要一种全系统的方法[12]，需要医院在战略层面进行整体设计。明确精益实施与医院战略之间的联系是有效实现精益管理的关键[13]。然而，当前的相关研究表明，医疗卫生领域精益的实施方式以小规模的精益项目为主[14]，很少有研究涉及精益实施与医院战略有何关联。因此无法深入了解医院战略如何影响精益实施，以及精益实施是否影响医院战略。本文在系统整理现有文献的基础上，探讨以下三方面内容：(1）精益在医院的实施如何与战略相关联？(2）医院战略对精益实施有何影响？(3）精益实施是否影响医院战略？

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文共检索8个数据库，其中5个英文数据库为谷歌学术、Web of Science、Scopus、 Springer、Pubmed。3个中文数据库为中国知网、万方、维普。检索词为Lean、Lean Six Sigma、Lean thinking、Lean Health care、Lean hospital、Lean implementation、Strategic capability、Strategy、Hospital strategy。检索时间自建库起至2022年4月，共发现221篇文献，剔除重复文献67篇，缺失原文的文献12篇，共剩余142篇文献。对142篇文献的标题、关键词和摘要进行阅读，去除相关度较低的121篇文献后，得到21篇相关度较高的文献。

1.2 研究方法

本文采用系统综述法，检索国内外“医院战略与精益医疗实施”的相关文献，整理、阅读相关文献，总结“医院战略与精益医疗实施”的研究现状。

纳入标准。（1）研究内容：在文献标题、关键词、摘要、全文中需要包含与医院战略、精益医疗、精益管理、精益实施的相关内容。（2）研究对象：国内外公立医院、民营医院、基层医疗卫生机构。排除标准：（1）文献中没有提及医院精益管理、医院战略、精益实施的情况；（2）无法获取完整文献；（3）重复文献；（4）文献类型为观点性文章、书信、新闻、评论、社论、文献目录、会议摘要、项目介绍。

2 精益实施与医院战略关系的研究发现

2.1 纳入文献的基本特征

当前“精益实施与医院战略关系”的相关研究文献数量少，且相关研究开展时间较晚。2007-2022年4月相关文献共有21篇。从发表时间来看，“精益实施与医院战略关系”的相关文献最早发表于2007年，2007-2014年发表文章数量较少（7篇），2015-2018年发表文章迅速增加（8篇）。

国外开展相关研究起步时间早、研究数量多，21篇相关文献中，国外文献共有15篇，在相关文献中占比71%，最早发表时间为2007年。相比之下国内文献仅有6篇，在相关文献中占比29%，最早发表时间为2017年，且研究对象有限，仅以浙江省台州医院作为研究对象。

2.2 医院实施精益管理主要模式

医院在实施精益管理的过程中，根据医院实际情况不同，采取了不同的实施策略。文献中发现，在医院中实施精益有两种模式。

2．2．1 快速改进项目。以精益项目的形式推动精益管理，鼓励临床一线员工参与精益改善项目活动在精益推广的初期是多数医疗卫生机构采用的做法[1]。

2．2．2 全面实施方法。从战略制定开始确定精益在组织长期战略规划中所扮演的角色，精益的要素改进能力和流程是在一个长期框架中稳步发展的，以员工发展、持续改进和变化的可持续性为首要目标[1]。即在政策部署过程中使用战略方法传播精益[2]。

2．2．3 两种精益实施模式的应用情况。本研究发现的“精益实施与医院战略”相关文献中，6篇文献采取全面实施的精益策略，15篇文献采取快速改进的精益实施策略。这说明快速改进是当前的主流精益实施方法，全面实施法尚未得到普遍应用。

2．2．4 两种精益实施模式的特点。快速改善项目提供了一种可以快速见效的精益实施方法，通过将问题切成小块，降低推行精益管理的难度，使员工容易接受精益。但是这种方法关注短期的改善效果，可以快速得到回报。但在改善项目完成后，由于缺少后续的跟踪、监督措施，其改善效果难以长期维持[1]。此外，快速改善项目也难以与组织的总体发展战略相结合，不关注医院长期发展问题[15]，导致精益管理流于表面，未能深入到组织内部，难以形成全员参与改善的精益文化。

全面实施可以将精益管理与组织战略相融合，有助于组织形成精益文化。但是全面实施对组织的战略管理水平要求较高，需要有明确、具体的战略发展方向及相应的战略执行步骤[1]。然而由于多数组织缺乏战略方向或缺少战略执行具体步骤，难以将精益管理与战略相结合。其次，全面实施取得改善效果需要花费较长时间，难以快速取得成效，不容易激发一线员工参与改善的积极性[1]。见表1。

表1 两种精益实施方法比较

2.3 精益在医院的实施如何与战略相关联

国内外均有研究指出精益实施可以通过方针管理、X矩阵和卓越运营模型与医院战略相关联[7，16]。方针管理、X矩阵和卓越运营模型提供了一个结构化的框架，将长期战略目标、战略目标、战术改进举措和关键绩效指标联系在一起，在医院内建立战略展开系统，由上至下取得共识，从而取得良好的运营成效[16]。

2.4 医院战略对精益实施的影响

2．4．1 医院战略引导精益实施的方向。精益管理应该与医院的战略相联系，以获得精益成功实施和长期绩效的提高。21篇文献中有4篇文献指出精益实施是落实医院战略的有效手段，在实施精益管理的过程中，其实施目标、方向应与医院战略方向保持一致[9，17-19]。医院战略对于制定精益实施计划至关重要。医院高层管理者应该准备一个清晰的战略部署计划，明确精益实施目标。在精益实施之前，医院管理者应该对实施精益管理所要解决的问题、达到的目标、实现的效益形成共识，确定精益实施的方向，以避免带来不必要的浪费[19]。医院管理者应该创造一个具有挑战性的愿景，并激励员工去实现它[9]。

2．4．2 医院战略为精益实施提供支持。解决精益实施过程中面临的障碍和困难，需要医院战略支持。21篇文献中有5篇文献提出精益成功实施的主要影响因素包含医院战略[9]，因此在精益实施过程中需要医院战略支持，主要体现在人力方面的支持，实现精益管理需要来自医院管理者和一线工作人员的支持。医院战略有助于全体员工形成共识，当精益实施在组织战略议程中被明确传达为一项长期政策时，医务人员更愿意主动了解精益并参与精益项目[20]。当医院各级员工充分了解精益、认可精益后，精益思想就不仅局限在精益项目内，可以更加深入医院各项工作流程，从而有利于维持精益实施所取得的效果，也有利于促进医院员工对精益项目的认可，使医院员工自发参与精益管理，实现良性循环[21]。从较小的项目入手实施精益管理，使医院员工对精益管理有初步认识，为进一步全面实施精益打下基础。

2．4．3 医院战略提升精益实施效果的持续性。21篇文献中有6篇文献指出，医疗卫生机构应用精益的过程中，大多数医疗机构只关注精益管理方法、精益思维、精益原则和精益管理工具的使用，很少关注战略在精益实施中发挥的作用[11，22]，精益项目未纳入医院长期发展战略规划往往会出现后续追踪评价机制，导致精益改善效果难以维持[1]。

2.5 精益实施对医院战略的影响

精益还可以通过降低医院运营成本和提高医疗服务质量进而促进医院战略目标的实现[23]。21篇文献中有6篇提到医院通过实施精益管理，有效降低了医疗服务成本，提升了医疗服务质量，提高了医院运营效率，实现了医院制定的战略发展目标。以浙江台州恩泽医疗集团为例，该医院于2013年利用卓越绩效运营模型推动精益医疗全面实施[16]。通过授权一线员工每天识别并改善问题；培养员工持续改进思路和精益工具的使用；建立战略展开系统，全体员工达成共识；评估运营成效。浙江台州恩泽医疗集团全面实施精益管理以来，患者满意度、医疗服务能力均得到显著提高，患者次均费用低于全省平均水平。员工满意度持续提高、离职率不断下降[24]，医院业务收入不断增加[25]，实现了医院发展的战略目标。

3 讨论

3.1 精益实施模式的选择与医院战略相关

当前精益实施分为快速改进项目和全面实施两种模式，选择何种模式实施精益取决于医院所采取的战略。相关研究表明精益在引入医院初期，尚未成为战略的一部分时，多采用快速改进项目实施精益[1]。该实施模式适用于解决医院短期面临的问题，迅速取得收益[1]。该模式的优点在于可以快速改进医院工作流程中存在的问题，使一线员工参与精益改进项目，从而加速精益在医院的推广。但是该模式经过一段时间取得一定成果后，往往面临改善效果难以维持的问题[26]。此时需要将精益纳入医院战略，全面实施精益促进医院形成精益文化，培养全体员工持续改进的习惯，从而维持精益改善成果，并推动精益进一步实施。

3.2 精益实施通过方针管理、X矩阵或卓越运营模型与医院战略相关联

精益实施和战略之间的关联薄弱是精益实施的障碍之一[4]。国内外研究指出精益实施需要借助方针管理、X矩阵或卓越运营模型与医院战略建立联系[7，16]。方针管理通过4个阶段将精益实施与医院战略相关联，分别是聚集：识别并确定组织主要的战略目标；排列：制定适当的改善政策，将组织资源与战略优先事项和目标相关联；整合：将改善措施与日常工作相结合；回顾：评估改善的实施效果并确定进一步改进措施[7]。在回顾阶段利用X矩阵确定评价指标，为实施效果评估提供依据[7]。浙江台州医院借助卓越运营模型通过3个步骤将精益融入医院战略，分别是建立战略系统，取得共识；培养员工持续改进的思维；授权员工去发现和解决问题[16]。

3.3 医院战略决定精益实施的方向

医院的各项工作环节中存在不同形式的浪费和缺陷，不同科室、部门对精益实施的需求不同，受到医院资源的限制难以全方位推行精益[27]。医院战略是对医院长远发展的全局性谋划，医院实施精益也不能脱离当前的医院战略规划而存在。因此，根据医院战略需要确定精益优先实施的方向，明确优先改进的目标，通过精益实施落实医院各部门工作的改进方案，最终实现改进目标[1]。

3.4 医院战略为精益实施提供保障

精益实施过程中会遇到许多困难和挑战，阻碍改进计划的实施，影响改进目标的实现，因此为保证精益项目的顺利实施，必须取得医院战略层面的支持[22]。医院战略可以为精益实施提供人力、财力、物力支持，精益实施需要医院各级管理人员的支持，也需要一线工作人员的支持[28]。医院管理者对精益实施的承诺和一线员工准确理解精益项目的内涵可以保证精益顺利实施。如果缺失管理者和一线工作人员的参与，则改善就无法实现[22]。

3.5 医院战略影响精益实施的持续性

战略为维持精益改善效果打下坚实的基础。研究表明，组织实施了精益工具和实践，从运营的角度来看，却不能维持它们的使用，因为实施没有一个坚实的基础，即业务战略。精益不仅是一种运营管理技术、运营管理思维和一套运营管理工具，更是一种持续改进的系统方法[7]。精益管理方案如果不能持续进行，就无法维持取得的改进效果。在战略层面重视精益实施，可以促使医院形成精益文化，有利于管理者和一线工作人员认同精益，深入参与精益项目，进而提高精益实施的可持续性[26]。

3.6 精益实施与医院战略目标的达成

精益从一开始就应融入到组织的长期战略规划中。制定医院的精益实施方案时，应该以医院整体的组织战略架构为基础，通过协助组织制定战略，实施精益计划和改进行动，使医院的运营活动与医院战略保持一致，并根据短期、中期和长期的战略目标衡量精益实施的结果[7]，组织的战略就转化为业务行动，组织成员就能更好地协调工作以实现确定的目标[21]。同时，实施精益管理有利于实现医院的整体转型和提高医院的整体效率[29]，促进战略目标的达成。制定医院的实施精益管理方案时，应该以医院整体的组织战略架构为基础，通过协助组织制定战略，实施精益计划和改进行动，使医院的运营活动与医院战略保持一致，并根据短期、中期和长期的战略目标衡量精益实施的结果[7]。

4 结论

精益实施模式分为快速改进项目和全面实施两种模式，两种实施模式的选择取决于医院战略对精益的重视程度。精益实施主要使用方针管理、X矩阵和卓越运营模型与战略建立关联。战略支持对精益成功实施至关重要，精益实施需要耗费医院大量的人力、物力、财力，只有在战略层面推行精益，明确精益实施的方向，推动医院各部门的合作，才能最大限度减少精益实施过程中的障碍，促进精益实施成功。医院战略可以提高精益实施效果的可持续性。精益成功实施有助于促进医院战略目标的达成。

本研究通过检索“精益实施与医院战略关系”的相关文献，探讨精益实施与医院战略的关系。但是这种方法有局限性，首先，发表的文献都是精益成功实施的案例，缺乏不成功的案例，不能了解精益失败的原因，也无法得出全面的结论。其次，已有研究指出在当前研究精益实施与医院战略关系的文献中，缺乏精益对医院战略效果影响的相关研究，如：精益对组织决策制定、组织管理效率的影响，难以反映精益对战略产生的实际影响。