基于大型公立医院的省域公共卫生应急协同救治体系建设探讨

■ 马 昕 李志锦 赵要军 苗豫东 蒋 帅 张禄生 吴 建

突发公共卫生事件具有传播性强、危害性大、波及范围广、成因复杂的特点。联防联控、区域协同是突发公共卫生事件应对的普遍共识[1]。自新冠肺炎疫情以来，应急能力薄弱、资源配置碎片化、区域联动不畅通等问题凸显，迫切需要构建省域公共卫生应急协同救治体系。当前，公共卫生应急救治体系建设研究主要集中在自然灾害、事故灾难等领域，而基于大型公立医院的区域应急救治协同体系构建研究较少，省域大型公立医院的资源禀赋和先天优势未能在公共卫生应急救治中充分发挥。有鉴于此，本文基于河南省人民医院及其互联智慧健康服务院牵头推动省域公共卫生应急协同救治体系建设的实践经验，探索构建以“应急学科联盟、队伍共建、资源共享”为重点，以“线上线下、空地一体”为特色的跨级协同、分级救治和防治结合的省域公共卫生应急协同救治体系。

1 大型公立医院禀赋和优势

1.1 政策层面

公立医院是医疗健康服务提供的主体，开展公共卫生服务及应急处置和救援是公立医院的法定职责，也是公立医院履行社会责任、彰显公益性的体现。《健康中国2030规划纲要》《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》等文件明确指出“公立医院要强化医防融合、落实公共卫生职责”。随着大型公立医院在医联体建设中的作用不断提升，公共卫生应急救治体系建设成为医联体建设的重点任务。《医疗联合体管理办法（试行）》明确提出“医联体建设目的之一，就是有效提升突发公共卫生事件应急处置能力；医联体牵头医院要落实加强应急救援队伍建设、完善医联体内应急物资储备、开展应急演练等职责”。由此可知，基于大型公立医院推进省域公共卫生应急协同救治体系建设是我国医改的大方向。

1.2 技术层面

公共卫生应急医疗救援技术是公共卫生应急能力的主要方面，也是保障公共卫生安全的关键所在。迅速而整体提升区域卫生救援技术特别是基层技术能力必须依靠大型公立医院的技术输入。基于大型公立医院建立省域应急协同救治体系能够有效发挥牵头医院急诊、重症、以及疫病相关专科的技术优势，提高区域整体应急救治水平。结合大型公立医院医联体服务网络的多级协同优势，可进一步激发牵头医院技术输出的责任和动力，形成长效帮扶机制，进而形成稳定的省域公共卫生应急的利益共同体和责任共同体。

1.3 资源层面

从近年来疫情的防控经验来看，基层公共卫生应急救治设备、设施、物资等资源不足，是我国突发公共卫生应急救治初期面临的主要障碍。究其原因，在于应急救治物资储备需投入资金较大，基层政府财政能力有限[2]，且大部分应急资源不能产生直接的社会经济效益。基于大型公立医院建立省域应急协同救治体系，能够有效发挥大型公立医院设备、设施、物资等资源规模大、质量好、结构合理的先天优势。加之近年来，大型公立医院普遍在学科联盟、远程医疗等方面投入力度加大，可为省域协同救治体系提供良好的学科、信息和人力资源。

1.4 管理层面

省域公共卫生应急救治体系需要灵敏的指挥协调、广泛的区域覆盖、全链条的防治服务。基于大型医院建立区域应急体系能够有效利用服务网络的全覆盖性，打破行政界线，形成区域内各成员单位密切合作，进而形成公共卫生应急救治自发机制。同时，大型公立医院牵头的医联体，通过网格化管理[3]，使建立全民覆盖的预警监测和指挥体系成为可能。

2 实践基础

2.1 医疗服务协同，提升省域诊疗能力

河南省人民医院自2015年起，启动“互联智慧分级诊疗服务体系”建设，以期带动省域医疗服务协同发展。6年来，托管5家县级医院，与全省17家地市医院和120多家县级医院签订合作协议，建立以河南省人民医院为龙头，以市级医院为区域中心、以县级医院为基础纽带、以社区卫生服务中心/乡镇卫生院为网底的互联智慧分级诊疗服务体系。建立了覆盖广泛、高效协调的远程医疗协作网络，与省内130余家县级医院、地市级医院，以及河北巨鹿县人民医院、山西晋城人民医院、新疆哈密红星医院等开展远程诊疗协作。成立河南省首个互联网医院，开展在线问诊、预约诊疗、药品配送、康复指导、慢病管理等全流程实体医院线上医疗服务。

2.2 应急管理协同，提升省域救援能力

医院坚持公益属性，把加强卫生应急体系建设及推动全省卫生应急能力提升作为医院的重要工作。在省内率先成立紧急医学救援队伍，并按照国家紧急医学救援队标准建设移动车载医院；利用医院急诊医学科、感染科、呼吸科等国家重点专科优势，成立专科联盟；建立航空救援网，以郑州市为中心，以洛阳、安阳、商丘、信阳、南阳等地为分中心，以互联智慧分级诊疗体系成员单位航空临时停机位点为基础，形成全覆盖、常态化的区域航空医疗救治体系。

3 体系建设及初步成效

河南省人民医院依托医疗服务协同和应急管理协同奠定的基础，借助互联智慧分级诊疗体系在资源整合、全域网格化管理和密切成员单位协作方面的优势，推动公共卫生应急救援技术、应急队伍、应急物资、应急设备等优质资源扩容下沉，构建省域公共卫生应急协同救治体系。省域公共卫生应急协同救治体系以省域分级分层救治体系为核心，以省域航空医疗救援体系和省域远程医疗体系为两翼，以省域卫生应急人才建设体系、省域物资储备体系和省域预防预警体系为基础，形成“空地一体、资源共享、线上线下融合”为特色的跨级协同、分级救治、防治结合的协同救治体系，全面提升省域公共卫生应急救治能力。

3.1 省域公共卫生应急分级分层救治体系

省域公共卫生应急分级分层救治体系是以河南省人民医院互联智慧分级诊疗体系分级分层为基础（按照托管医院-紧密医联体单位-远程协作单位等联系紧密程度和市级-县级行政划分），以河南省人民医院呼吸、感染、重症、急诊等专科联盟为纽带，以重大疫情救治基地、河南省公共卫生中心和河南省急救中心为平台，建立医联体内的分级分层应急救治体系，形成“平急结合”的省级、地市级、县级等分层应急响应协同机制（图1）。其中，“平时”依托河南省人民医院的优质医疗资源开展技术交流、帮助基层医院开展应急等相关学科建设；“急时”按照分级响应建立相应层级的救治工作指挥部，在政府领导和支持下，统一指导区域内医院的感染管理、救治方案、病例分流、床位管理、资源调配等救治工作，全面提高区域内医院公共卫生应急救治整体效能。

图1 省域公共卫生应急分级救治体系构架

3.2 省域航空医疗救援体系

依托河南省人民医院航空救援中心建设河南省航空医疗救援基地，成立河南省航空医疗救援指挥中心，统一负责全省航空救援工作，明确领导机制、协调机制和空域保障机制，形成区域一体化的航空救援体系。按照航空救援指南要求，在科学分析区域主要灾害事故类别、发生频率、影响因素的基础上，进一步优化“基地-中心-分中心-临时起降点”分布结构；实行与航空公司合作模式，实行全省“一张网”，并推动建立行业标准，实现全省航空救援装备、人员队伍、救援管理标准化建设。

航空医疗救援体系建成以来，已在全省100多个市县布设300多个位点，与河南省交通厅签约，实现全省高速公路航空救援全覆盖。航空医疗紧急救援累计完成近80例患者转运救治，特别是在河南特大洪灾中，救援直升机在道路尽毁情况下，转运救治重症患者，有力提升了区域应急救援能力。

3.3 省域公共卫生物资储备体系

按照“平急结合、资源整合、科学分布、多样储存”原则，形成“1+1+8+N”的省域联动公共卫生应急物资保障体系。主要指建设1个全省公共卫生应急物资信息化平台、1个省级公共卫生应急储备物资保障基地，依托市级医院和托管医院建设8个公共卫生应急物资保障分中心，在县级医院设立应急物资储备点，形成物资分级分类储备、统一调配的高效运行机制。建立公共卫生应急物资平急转换机制[4]，发挥区域规模优势，选择一批生产能力和物资储备能力较强的企业，签订物资保障协议，鼓励社会组织和民众参与物资储备[5]，实现产品储存和产能储存的有效衔接，提高区域卫生应急物资保障能力。

3.4 省域卫生应急人才建设体系

依托区域基层人才培养基地和适宜技术推广基地，形成省域公共卫生应急人才培养机制。重点培养基层公共卫生人员综合能力，优先推广公共卫生应急相关事宜技术，全面提高基层公共卫生队伍风险意识、识别意识、报告意识及专业判断等应急能力，扩大区域公共卫生人才储备量。依托河南省紧急医学救援一队（车载医院）和区域航空救援网络，形成常态化区域卫生应急演练机制，常态化开展跨区域、多部门、空地联合演练，提高应急救援协作能力，全面锻炼卫生应急队伍。

3.5 省域预防预警体系

充分结合互联智慧服务体系网格化、全覆盖特点，依托互联智慧信息化平台，建立区域公共卫生预警监测平台，基于临床观察的病例资料进行可视化分析。充分发挥临床医生“第一发现人”的哨点作用，形成医联体内病例讨论机制，切实提高突发公共卫生事件早发现、早报告、早预警、早处置的快速反应能力[6]。利用河南省人民医院科普宣传平台，形成区域卫生应急科普宣传教育系统，全面提升基层医疗机构和人民群众预防能力。

3.6 省域卫生应急远程医疗体系

依托河南省人民医院互联智慧诊疗中心和互联网医院建立全省公共卫生应急远程信息平台。对上连接国家级优质医疗资源，对下整合地市级、县级医院远程医疗平台和互联网医院，实现区域内远程会诊、远程病例、远程心电、远程影像、远程教育、互联网诊疗的有效整合。提高民众参与远程医疗和互联网诊疗的积极性，进一步发挥远程医疗和互联网医院在公共卫生救治、普及医学知识、开展健康心理干预等的重要作用。

4 对策与建议

4.1 大型公立医院牵头引领，推进省域公共卫生应急救治体系标准化建设

标准化建设是形成科学规范、运转高效的省域公共卫生应急救治体系的基础性和长远性工作。在大型公立医院牵头、推进省域公共卫生应急救治体系建设过程中，标准化建设起着导向作用。“十四五”期间，应由大型公立医院牵头，加快制定应急组织管理、演练培训、应急预案、应急物资储备、应急技术应用、应急科普等省域公共卫生应急协同救治方面的标准和指南，实现省域公共卫生预防、准备、处置的制度化、程序化和标准化[7]。

4.2 大型公立医院积极整合，提升省域公共卫生应急救治体系协同度

大型公立医院应积极整合区域资源，建立基于全面整合的公共卫生应急救治模式，利用信息化等手段形成跨层级医院间多维度、深层次协同；积极拓展省域公共卫生应急协同救治体系内涵，强化与公共卫生专门机构、传染病专科医院等融合协作[8]，重点指导基层卫生机构落实公共卫生应急管理职能，形成疾病分级预防和连续管理，形成公共卫生机构与医疗机构、基层医疗机构与传染病专科医院、综合医院与传染病专科医院、传染病专科医院与公共卫生机构纵横联动、上下联动和高效协同的机制[9]。

4.3 大型公立医院医防融合，扩充区域公共卫生应急人才储备

从河南省人民医院建设实践经验以及我国新冠肺炎疫情防控经验来看，当前大型公立医院普遍缺少公共卫生应急协同救治技术、管理人才。在重大疫情暴发期，从事应急协同救治的医务人员、管理人员多数为临时抽调，不利于疫情防控效率效果的提升。“十四五”期间，大型公立医院应真正强化落实医防融合，利用大型医院医疗、教学、科研三位一体职能，在住院医师规范化培训、专科医师规范化培训、医学生实习、基层人员进修等环节开展公共卫生应急救治教学，建立医疗机构与公共卫生机构间的人才交流培养机制[10]，培养复合型公共卫生医学技术和应急管理人才；建立区域公共卫生应急救治人才信息库，按照层级和专业建设省域卫生应急专家库和人力资源储备库，实现区域人力资源统一、有序、合理及有效调配。

4.4 大型公立医院履行社会责任，加强公共卫生应急救治体系投入

应急救治体系投入不足是影响公共卫生体系建设主要障碍之一[11]。在宏观经济下行的压力下，政府投入相对不足问题较短时间内难以解决。在此情形下，公立医院应履行社会责任，加强公共卫生应急救治体系投入，结合省域公共卫生安全现状，在基础设施建设、学科建设、设备物资储备等方面积极作为。同时，公立医院要发挥平台优势和信誉优势，联合社会力量参与公共卫生应急救治服务供给，在维护公益性前提下，通过捐赠、合作、共享等多种途径，探索出以解决公共卫生应急救治实际问题和需求为导向的稳健筹资机制和长效的运行模式[12]。