基于文献研究的精益管理在国内医院中的应用分析

■ 高 天 张旭柱

精益医疗目标是支持建立一个更好的、以价值为基础的组织[1]。研究表明[2]，应用精益管理可以改善医院绩效。自20世纪90年代中期以来，随着我国医药卫生体制改革的深入，我国医院面临着提高医疗质量和运营效率的压力越来越大。在这种背景下，我国一些医院已经开始使用精益管理方式。新冠肺炎疫情出现以来，公立医院的运营更是迎来了前所未有的挑战。本研究旨在通过对现有文献进行系统检索的基础上，力求全面反映精益管理在我国医院的应用情况，为精益管理在我国医院的进一步推进提供借鉴。

1 研究背景

1.1 精益管理

精益首先被广泛应用于制造业。从20世纪90年代中期开始，随着医疗机构提高绩效的需要，医院已成为精益生产的重要应用领域之一[3]。先前的研究[1]表明，精益管理在医疗领域的应用取得了积极的成果，如提高医疗护理质量、提高安全性、提高患者和工作人员的满意度、提高生产力和成本效益及实现更好的财务成果。但精益实践中也存在一些问题，例如精益并没有被用作一种系统性的方法、一种哲学，而是主要被用作实践中的技术性解决方案[4]。虽然有很多文献研究了精益在医疗保健中的应用，但在医疗行业中应用精益的系统性证据是有限的[5]，值得进一步研究。

1.2 我国医院对精益管理的需求

根据“中国卫生统计年鉴（2020）”的数据，自2009-2019年，我国门诊患者数和住院患者数分别增加100%和150%，医院病床增加了120%，而卫生人员只增加了66%。此外，国家一直在继续尝试改革，以确保医院以合理的价格提供更好的服务。根据国家医改政策，政府逐步取消了医院的药品、耗材加成，各类集采的推行等，医院原有的运营及获利模式得到根本性改变，公立医院面临严重的运营财务压力。目前，医疗保险已成为我国医院收入的主要来源[6]。我国目前使用医疗保险支付方法，例如按服务收费和医保总额预付及全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式，迫使医院降低成本，提高生产力[7]。这要求医院有效控制不合理的成本增加，加强医疗质量管理，进一步提高医疗效率，降低医疗成本。

外部环境提供了一个可能带来医疗保健领域创新的环境，精益管理对于提高医院的运营绩效和成本效益非常有价值。因此，本研究将探讨我国医院精益实施的现状，并关注我国医院精益应用的方法、结果、促进因素和问题。

2 方法

计算机检索谷歌学术、百度学术以及万方数据库、维普数据库和中国知网数据库中关于精益医疗的中文文献，检索时限均为自建库至2022年2月。中文检索词：精益、医院、医疗机构。检索策略采用主题词与自由词结合的方式，并辅以手工检索，以免遗漏文献。

由两人依据既定检索策略，将数据库的检索结果，包括题目、摘要、作者、刊物等题目信息导入Endnote，而后逐条获取文献全文，审阅排除不符合纳入标准的文献，并绘制流程图。共检出623篇相关的期刊论文，其中包括330篇实施案例研究的论文和293篇理论论文。大约279所医院阐述了其已经实施精益管理，并介绍了其在精益应用方面的经验。

纳入标准：介绍精益在医院管理中应用的理论与实践文章。排除标准：重复发表的论文；仅用精益一词，没有与精益实质内容相关的文章；杂志刊发的会议新闻；非医疗机构的精益管理文章。

通过使用内容分析方法，围绕应用精益管理的医院规模、应用的目的和时间、结果和问题进行数据分类收集。然后由本文的1名作者共同将数据在EXCEL表中进行编码、分类，另一名作者对上述工作进行确认，之后由第一作者进行进一步分析。

3 结果

279所使用精益管理的医院中，171所医院拥有500多张病床，最大的医院有5 900张病床。其中大多数（273所）是公立医院。279所医院中，6所医院获得了外部顾问帮助实施精益管理，他们发表了55篇精益管理的文章，占精益文章总数的25%。

3.1 开始应用精益管理的时间

279所使用精益管理的医院中，193所医院提供了开始使用精益的时间，其余86所医院开始使用精益管理的时间不明，详见图1。大多数医院在2012-2020年开始使用精益生产。

图1 279所医院使用精益的开始时间

3.2 精益管理的应用领域

7所医院在文章中表明，他们已在全院应用精益管理，形成各自的精益医疗实践[8-9]。具体而言，精益管理在药房和手术室（分别为42所和50所医院）中应用最为广泛，然后是门诊流程优化（25所医院）和物资供应（28所医院）。精益也被用于综合管理领域，例如护理管理、财务管理、人力资源管理和医院文化建设等。

与西方国家的医院相比，我国医院有两个明显的不同。首先，药房在医院运营中发挥了重要作用，也是患者服务的重要组成部分。第二，我国的医院通常有大量的门诊患者。因此，与药房和门诊服务相关的程序优化是我国医院中使用精益最多的部门之一。

3.3 精益管理的应用模式

除了7所医院在整个医院应用精益管理外，另外272所医院只在部分部门使用。他们中的大多数都把精益实施作为一个项目。有作者提出，对精益项目的选择主要取决于项目本身是否能够满足相关的特点和条件：一是项目实施周期短，收益较快；二是项目实施涉及资源较少，其过程相对独立；第三，项目可以产生较大的影响并发挥基准作用；第四，项目涉及的科室负责人对变革充满激情，所在科室工作人员认同该项目[10]。另有作者提出了实施精益的步骤：①动员和培训：医院领导带头培训，精益思想自上而下灌输；②做好试点工作；③分享试点结果；④扩大项目实施范围；⑤构建精益文化[11]。这是精益项目实施的宝贵经验。

这些观点从另一个角度也反映了实施精益管理的困难。也就是说，作为一种管理变革，精益管理的实施是一个长期的过程，需要一定的时间才能显现效果，而且往往需要跨部门实施与协作，需要具备一定的专业知识，需要员工的参与，也需要一个支持变革的文化。

3.4 我国医院使用的主要精益管理工具

在279所医院的精益实践中，提到了34种精益工具，在这34种工具中，14种仅被1所医院使用。5S和相关的6S、8S、10S是最广泛使用的工具（46所医院）；然后是六西格玛（38所医院）、价值流图（29所医院）和鱼骨图（29所医院），其中5S及相关、价值流、鱼骨图都是现场管理的重要工具，用于消除浪费和质量改进。从最常用的十大精益工具中可以发现，精益在我国医院主要用于过程改进和现场改进。见表1。

表1 我国医院使用精益管理的方法或工具的频率

3.5 应用精益管理取得的收益

在本研究中，279所医院中的276所提供了关于精益应用结果的信息。所有的结果都是积极的。其中，175所医院报告的结果得到了具体数据的支持。在276所医院中，有97所医院认为其在改善工作流程和减少等待时间方面取得了积极成果，123所医院报告医疗质量控制水平有所提高，92所医院的患者满意度得到改善，73所医院的工作效率得到提高，68所医院认为其员工满意度和工作热情有所提高，60所医院的成本效益得到提高，44所医院提到改善了安全，29所和23所医院的管理水平及员工沟通和团队合作分别得到提高，20所医院减少了库存。

值得注意的是，有30所医院承认其工作量和经济效益都有所增加。由于公立医院收入来源中政府拨款仅占其收入的10%左右，所以我国的公立医院对如何实现收入结余十分关注。其他收益包括提高了医院的竞争力（9所医院），增强了员工能力（10所医院），提高了医院声誉（5所医院），改进了科研和教学工作（5所医院）。

这些研究结果在一定程度上表明，精益管理在医院应用的首要关注点是优化流程，以提高运营效率，而不是质量与安全。例如有作者解释了应用精益的原因：随着医院业务的不断增加，医院门诊量从2006年的66．5万人次增加到2009年的105．2万人次，住院患者数量从22 500人次增加到了2．8万人次。同期，医院员工人数仅从1 020人增加到1 126人。在人力严重短缺的情况下，其意识到必须提高工作效率并减少错误的发生，以及实现服务意识的改变[12]。另一所医院应用精益管理的目标是“降低运营成本，提高效率”[13]。同样，医院优化手术室手术流程的目的是减少人力、物力资源的浪费，在全面提升手术运行效率的基础上保障患者手术质量与安全[14]。

4 讨论

4.1 外部环境的影响

通过本研究对现有的中文医院精益文献进行系统分析，表明外在环境对精益在我国医院的传播和应用具有重要影响。随着全民基本医疗保险的推行，更多的人有能力支付医疗服务费用，导致患者数量迅速增加。这不仅增加了公立医院面临的消费压力，而且增加了公立医院之间的竞争。再加上政府财政政策的影响，公立医院必须更加重视合理利用有限资源，提升运营管理水平，提高运营效率，这导致了对精益管理的需求。本研究发现的精益应用的结果中也可以找到证明，其中精益改善重要的结果是工作量或经济效益的增加。

虽然精益管理强调以客户为中心来实现改进，但本研究结果表明精益主要被用于提高医院的运营效率和降低运营成本，患者花费和患者安全没有得到足够的重视。在医疗保健领域，缺乏精益对顾客价值的标准定义[4]将影响精益应用的结果。我国医院的精益管理主要用于消除过程浪费，提高服务患者效率，这似乎与患者是精益理念的中心一致。但是，没有发现任何案例是将精益用于对过度医疗的控制。这主要是由于我国医院面临巨大的财务压力。在本研究中，60所医院报告其已经提高了成本效益，但没有医院报告其已经成功减少了患者医疗花费的支出。其中一个原因是，在世界范围内，对医疗支出的控制都是医院的一个难点；另一个原因是，如果医院减少患者医疗花费，医院的收入也可能会减少，所以他们更愿意减少运营成本以最大化其运营效益。因此，不难理解患者并没有成为大多数医院在应用精益管理中的真正焦点，这与我国医院面临的运营压力有关。

4.2 应用精益管理医院的类型及领域

279所医院中大多数床位超过了500张。先前的研究表明，大型组织更有可能使用专业化和先进的管理控制系统[15]。由于大型组织拥有更分散的组织结构、更专业化的任务和更复杂的流程，这些大型组织需要更先进和更复杂的管理控制系统[15]。与小型医院相比，大型医院往往拥有更多的患者，因此对优化过程有更多的需求。另一方面，它们可以拥有更多的资源来获得管理技术与变革所需的资源。但随着精益知识的普及，越来越多的小型医院开始使用精益来改善管理。

精益在我国医院主要用于门诊、手术室、药房、物流等领域。与西方医院不同，我国医院更迫切需要在门诊、药房和其他相关单位等高流量压力领域进行流程改进。因为我国医院都有自己的药房，并且门诊人次比西方医院多。

4.3 精益管理的应用模式

Ballé等[16]认为，精益应该被视为一种复杂的思维系统，而不仅仅是一些工具的组合。Radnor等[4]认为，仅将精益项目作为一个项目实施将对实现持续改进产生不利影响。但本研究结果表明，将精益作为单一项目来应用也可以实现持续改进，例如49所医院认为精益项目的实施可以实现持续改进。

从理论上讲，对精益进行系统的应用可以取得更好的结果。但在医疗保健领域，医务人员的专业文化要求他们看到证据，这是因为医生在循证医学方面有很强的传统，并且他们愿意接受有良好证据支持的变化[17]。因此单一项目的实施具有积极的意义，因为其可提供快速的效果，促进精益在整个系统的应用。虽然其效果与系统应用相比有限，但只有关注这一点，才能有效地促进医疗保健的精益化，并取得可持续的成果。因此，在局部应用精益是医疗保健行业精益发展的必由之路。研究表明，即使在已经系统地应用精益3年的医院也没有做到在每一个部门都实施精益管理[12]，这说明精益的实施是一项长期工作。

大多数医院将精益作为一个项目来应用。但是一些医院开始将精益作为系统路径，并开始强调精益与战略的相关性，建立医院可视化战略墙运营系统[18]，开展精益医疗战略部署实践[19]。由于医生专业文化的影响，精益在医院的应用需要提供快速的效果，以赢得医务人员的支持。

4.4 在我国医院推广精益管理的影响因素

虽然本研究发现在我国医院的实践中已经使用了34种精益工具，但大部分工具只有极少数医院使用。缺乏精益知识仍然是我国医院应用精益管理的一个重要障碍，这将直接影响到在我国医院中对精益管理的推广。本研究表明，外部顾问参与在精益工具和知识的普及中发挥了重要作用。如何在今后进一步在我国医院中普及精益管理的知识，使越来越多的医院接受精益管理是下一步研究值得关注的话题。

4.5 精益管理在我国医院的应用前景

近年来，随着国家医改的进一步深入、医保支付制度的改革、公立医院绩效考核的推行，以及新冠肺炎疫情的出现使公立医院改善财务状况的压力越来越大。国家卫生健康委出台了一系列文件对公立医院运营管理的改善提出了更高的要求。为适应快速变化的环境，越来越多的公立医院领导开始认识到管理变革的重要性，他们愿意学习和接受新的管理理论并勇于进行实践。越来越多的医院开始关注精益管理，尝试学习进行精益改善。相信随着更多公立医院成功实施精益经验的介绍，精益管理将会成为公立医院管理者必备的基本管理理论与工具之一，在未来我国公立医院运营水平的提高中起到重要的作用。

4.6 本研究的局限性

本研究使用文献检索找出哪些医院应用了精益管理，此方法具有一定的局限性，因为被视为不成功的应用不太可能被撰写和发表。在今后可根据本研究的结果，对我国所有省份进行更大规模的调查，以更好地了解精益管理在我国医院的应用情况。