中药分期治疗联合后外侧入路对旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的临床疗效观察

查华荣 胡意 袁玉龙 黄邈

踝关节是由胫骨、腓骨下端与距骨滑车构成的人体重要负重关节,距骨滑车容纳在由胫骨下关节面与内踝关节及外踝关节面共同构成的“冂”形关节窝内。踝关节旋后外旋型骨折是最常见的一种骨折类型,在临床上约占整个踝关节骨折中的50%～75%［1,2］。内固定术是治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的可靠手段,如何选择恰当的入路方式成为术者关注的热点。术后骨折的愈合及各种并发症的防治仍是临床工作的重点［3］。中医药在促进骨折愈合、减少术后并发症方面优势独特且疗效确切［4,5］。本研究采用后外侧入路对旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者进行手术,并于术后采用中药分期论治,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017 年6 月～2020 年6 月秭归县中医医院骨伤科收治的70 例旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者为研究对象,随机分为对照组及观察组,各35 例。对照组男19 例,女16 例；平均年龄(39.56±3.45)岁；左侧踝关节骨折17 例,右侧踝关节骨折18 例。观察组男21 例,女14 例；平均年龄(40.16±3.91)岁；左侧踝关节骨折16 例,右侧踝关节骨折19 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①踝关节骨折时间＜3 周；②症状、体格检查、影像学检查均支持旋后外旋型骨折诊断标准；③均为单侧闭合性骨折；④资料完整并签署知情同意书。排除标准：①开放性骨折；②合并混合感染且难以控制。

1.3治疗方法 住院后对所有患者进行术前常规检查。

1.3.1对照组 采用胫腓骨入路,患者平卧位,采用连续硬膜外麻醉,常规消毒、铺巾等,准备完毕后于外踝处胫腓骨后缘往外踝尖端弧向前下端取12 cm 切口,钝性游离周围组织,充分暴露胫骨远端后外侧骨折部位及踝关节外侧,按照顺序依次复位固定后踝、外踝及内踝,对后踝进行复位,复位方向由前外往后外,复位后采取中空拉力螺钉(北京贝思达生物技术有限公司)固定,术后在GE OEC 9800 型C 臂机透视下检查复位固定情况,若复位固定满意,则常规止血、缝合,尽快指导踝关节功能锻炼。对照组患者术后常规治疗手段主要是给予功能锻炼,帮助患者进行关节的屈伸并且抬高患肢,术后半个月进行踝关节被动功能训练,术后1 个月之内进行踝关节趾屈背伸锻炼；约在术后1 个月后可以开始进行合适的负重训练。

1.3.2观察组 采用后外侧入路,患者平卧位,采用连续硬膜外麻醉,常规消毒、铺巾等,于腓骨后方取10 cm 切口,按照顺序依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,钝性分离腓骨长肌与腓骨短肌后缘,使中长屈肌充分显露,从腓骨短肌与长屈肌之间的间隙进入并暴露长屈肌、踝关节骨折部位,按照顺序依次复位固定外踝、后踝及内踝,整个操作过程需小心谨慎,充分保护小隐静脉及腓肠神经,根据具体情况选择合适内固定方式,螺钉长度需严格控制,出点位应保持在前结节胫骨侧,最大程度保证关节面平整,术后在C 臂机(GE OEC 9800)透视下检查复位固定情况,若复位固定满意,常规止血、缝合,尽快指导踝关节功能锻炼。患者在术后进行与对照组相同的常规治疗的同时予中药分期治疗,方案如下：术后1～2 周采用桃红四物汤治疗,以调和气血、活血化瘀,方药组成：桃仁12 g、红花12 g、当归15 g、川芎10 g、生地黄10 g、赤芍10 g、续断15 g、炙甘草6 g、杜仲24 g、淫羊霍24 g。术后3～6 周采用接骨散加减治疗,以接骨续筋、止痛活血,方药组成：续断15 g、骨碎补15 g、乳香1 g、没药10 g、自然铜12 g、血竭10 g、苏木10 g。术后7 周采用虎潜丸加减治疗,以强筋壮骨,方药组成：狗脊30 g、白芍12 g、龟板18 g、鹿角胶12 g、何首乌12 g、川牛膝12 g、杜仲24 g、锁阳15 g、威灵仙12 g、当归18 g、黄柏10 g、党参20 g。上方药物由本院制剂室提供,中煎温服,1 剂/d,分3 次服用,连续治疗8 周。

1.4观察指标及判定标准 ①比较两组患者止痛时间、消肿时间、骨折愈合时间及关节功能恢复时间。②比较两组患者骨折愈合情况。术后24 周采用Lane-Sandhu X 线评分标准对骨痂生长愈合的效果进行评价,Lane-Sandhu X 线评分标准［6］包括骨形成、骨链接和骨塑形3 个方面共11 项内容,共20 分,分值越高则愈合越好,其中优：18～20 分,良：15～17 分,中：10～16 分,可：7～9 分,差：＜7 分。优良率=(优+良)/总例数×100%。③比较两组患者踝-后足功能恢复情况。术后52 周采用AOFAS 踝-后足功能评分系统对两组患者踝-后足功能恢复情况进行评分［7,8］,量表满分为100 分,包含3 个部分：疼痛(40 分)、功能(50 分)、力线(10 分),得分越高表示踝-后足功能恢复越好,其中优：90～100 分,良：75～89 分,可：50～74 分,差：＜50 分。优良率=(优+良)/总例数×100%。④比较两组患者术后并发症发生情况。采用后外侧入路对旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折手术治疗时,容易发生并发症,例如切口感染、关节僵硬、关节畸形、行走疼痛和创伤性关节炎等,本研究将重点探讨联合中药治疗以后术后并发症发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者止痛、消肿、骨折愈合及关节功能恢复时间比较 观察组止痛、消肿、骨折愈合和关节功能恢复时间分别为(5.32±0.84)、(5.87±0.95)、(51.23±6.74)、(62.67±7.82)d,均短于对照组的(7.13±1.05)、(7.54±1.18)、(73.86±9.59)、(80.33±10.48)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者止痛、消肿、骨折愈合及关节功能恢复时间比较(,d)

表1 两组患者止痛、消肿、骨折愈合及关节功能恢复时间比较(,d)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2两组患者骨折愈合情况比较 观察组骨折愈合优良率为91.43%,高于对照组的71.43%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者骨折愈合情况比较［n,n(%)］

2.3两组患者踝-后足功能恢复情况比较 观察组踝-后足功能恢复优良率为94.29%,高于对照组的77.14%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者踝-后足功能恢复情况比较［n,n(%)］

2.4两组患者术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率5.71%低于对照组的22.86%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较［n,n(%)］

3 讨论

踝关节是人体最大的承重关节,属于代表性铰链关节。当足部在旋后位遭受外力影响时,距骨外旋或过度外旋可引起下胫腓前联合处韧带损伤,发生踝骨折及内踝骨折。旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折是最严重的一种骨折,通常会伴有不同程度关节软组织及韧带损伤,继而严重影响踝关节的稳定性和功能［9］。患者受伤后,骨折如果不能得到及时有效的治疗,极易出现踝关节功能障碍或引起膝关节及髋关节的继发性改变［10］。研究发现,切开复位内固定治疗是治疗旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折最有效的手段［8］,并且还可有效减少皮肤坏死风险［3］。但旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折的治疗,不仅对解剖复位有严格要求,还需尽快恢复踝关节的正常功能,这对临床治疗方式提出了更高要求,而中医药在促进骨折愈合、减少术后并发症方面优势独特,安全性高,受到医患双方青睐［11］。

中医理论认为,骨折发生后会引起气血阻滞,《血证论》中有言：“旧血不去,则新血断然不生,瘀血之去,则新血日生”,治疗当以活血化瘀、补益肝肾和强筋健骨立方,在骨折发生后的不同阶段又各有侧重,需因时制宜,根据不同时期的病理特点采用中药分期论治［12-14］。在术后早期,病机以气滞血瘀为主,加之因制动需要,会引起经脉不畅,加重血瘀状态,症状上以局部肿胀、疼痛、麻木等为主,因此在这个阶段当以活血祛瘀、消肿止痛为主,在选方上多以桃红四物汤为基础方［15,16］。早期行气活血、消肿止痛,中期接骨续筋、和营生新,后期补益肝肾、强筋健骨,因时制宜,正邪兼顾,标本兼治,方能促进骨折尽早愈合及功能及早恢复,同时减少并发症发生。

本研究结果显示：观察组止痛时间、消肿时间、骨折愈合时间及关节功能恢复时间均显著短于对照组,且骨折愈合优良率及踝-后足功能恢复优良率均显著高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明中药分期治疗联合后外侧入路能显著降低旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折术后疼痛及肿胀时间,促进骨折愈合,加速关节功能恢复。观察组并发症发生率显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示本方案可有效减少旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折术后并发症发生。刘利平［15］研究也发现对于踝关节骨折术后的患者,在正常功能锻炼的基础上联合中药活血汤可以减轻患者疼痛和提高骨折愈合的疗效。曹逸［16］在治疗踝关节骨折时采用的是自拟的骨愈散外敷,将药物调成糊状涂于桑皮纸上敷患处,1 次/d,共30 次,结果显示骨折治愈率显著高于未敷药组,并且未发生严重并发症。本次研究存在一定的局限性：①本次研究样本量较少,其研究结果有一定的偏移；②研究对象的临床基本特征不一致,如吸烟喝酒史等,因为这些因素本身可能会影响患者骨折愈合的情况,因此对研究结果会产生一些影响。期望以后在临床上可以开展更大样本量的多中心的随机对照研究,进一步证实中药作为骨折患者辅助用药的重要作用。

综上所述,中药分期治疗联合后外侧入路能显著缩短旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折术后疼痛及肿胀时间,促进骨折愈合,加速关节功能恢复,降低术后并发症,临床效果显著,值得推广。