连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性心肌梗死后利尿剂抵抗心力衰竭的临床研究

胡 杨，杨 涵，黄 杏

急性心肌梗死是临床常见的心血管疾病，具有较高致残率、高死亡率的特点。随着我国人口老龄化的发展，急性心肌梗死的发病率逐年增高[1]。心力衰竭是急性心肌梗死后常见并发症，尤其是未进行冠状动脉开通治疗的病人并发率更高[2]。有效地缓解液体潴留、达到干体重是治疗梗死后心力衰竭病人的关键，但多数心力衰竭病人伴有一定程度的利尿剂抵抗，影响治疗效果[3]。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)作为一种高效的血液滤过形式，可清除机体炎性因子及水钠潴留，改善微循环及细胞运氧能力，促进病人恢复。目前该疗法已被广泛应用于多器官衰竭、呼吸窘迫等病人的临床治疗中，效果良好[4-5]。本研究分析CVVH对急性心肌梗死后利尿剂抵抗心力衰竭病人的治疗效果，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年2月—2021年3月于我院重症监护病房住院治疗的急性心肌梗死后利尿剂抵抗心力衰竭病人126例为研究对象。采用非随机同期对照试验设计及病人自愿原则分为观察组(64例)和对照组(62例)；两组病人按照1∶1最近临匹配法进行匹配，卡钳值为0.02，共有58对基线差异无统计学学意义的病人纳入研究。两组病人年龄、性别、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入标准 ①经临床诊断确诊，符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]中心力衰竭诊断标准，且存在利尿剂抵抗者；②年龄30～70岁，左室射血分数(LVEF)≤40%，NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级；③无CVVH治疗及本研究其他相关治疗禁忌证者；④重症监护室(ICU)入住时间≥3 d，且预计生存周期≥3个月者；⑤病人及家属对本研究知情且签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①伴有凝血功能障碍或其他免疫性疾病者；②有精神病史者；③合并恶性肿瘤者；④哺乳期及妊娠期妇女；⑤具有起搏器依赖或合并心房颤动、无室性期前收缩者。

1.4 剔除标准 研究中途自主退出研究或失访者。

1.5 方法

1.5.1 对照组 给予病人利尿、强心、维持机体酸碱平衡常规治疗；病人入组48 h内给予呋塞米注射液[遂成药业股份有限公司生产，国药准字H41021056，规格：每支2 mL(20 mg)]持续泵入治疗，泵入速度为3～9 mL/h，呋塞米泵入量为100 mg/d，用药48 h后根据病人治疗效果，调整用法用量，可改为间断静脉推注或口服呋塞米片治疗。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上给予CVVH治疗，由病人股静脉或颈内静脉建立血管通路，采用Prismaflex血液滤过系统及Prismaflex M100 set血液滤过器，使用低分子肝素抗凝，血流量控制为180～250 mL/min，采用Port置换液(2 500 mL生理盐水，1 000 mL注射用水，50%葡萄糖注射液10 mL，5%碳酸氢钠250 mL，10%葡萄糖酸钙40 mL，25%硫酸镁25 mL)，置换液流量控制为2.5 L/h，持续超滤6～8 h；治疗期间根据病人血气指标、电解质指标、中心静脉压等监测结果调整超滤率及置换液配方。

1.6 观察指标 通过检测病人治疗前、治疗24 h及治疗48 h的尿量、体重反映其尿潴留情况；运用超声心动图测定两组病人治疗前及治疗48 h的LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDD)、心排血量(CO)；留取病人治疗前后的外周静脉血，运用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定其治疗前及治疗48 h的脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)水平；运用血气分析仪监测病人动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及碳酸氢根离子(HCO3-)水平；比较两组治疗1个月时病死率、平均住院时间及肺水肿、内管凝血等不良事件发生情况。

2 结 果

2.1 两组尿量及体重比较 两组治疗及随访期间无自主退出及失访病例。两组治疗前体重比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗24 h及48 h尿量明显大于对照组(P<0.05)，体重明显低于对照组(P<0.05)；观察组治疗48 h尿量明显大于24 h尿量(P<0.05)，而两组治疗24 h及48 h体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组尿量及体重比较(±s)

2.2 两组心功能指标比较 两组治疗48 h时LVEF、LVEDD、CO值及BNP水平较治疗前明显改善，且观察组治疗48 h时LVEF、CO值明显高于对照组，BNP水平明显低于对照组(P<0.05)，而两组间LVEDD值比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组心功能指标比较(±s)

2.3 两组血气分析相关指标比较 两组治疗48 h时PaO2、HCO3-明显高于治疗前，PaCO2明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗48 h PaO2、HCO3-水平明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血气分析相关指标比较(±s)

2.4 两组血浆炎性因子水平比较 治疗48 h，两组血浆CRP、TNF-α及IL-6水平较治疗前明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组血浆炎性因子水平比较(±s)

2.5 两组死亡率、住院时间及不良事件发生情况比较 观察组住院时间较对照组明显缩短(P<0.05)，治疗期间不良事件总发生率明显低于对照组(P<0.05)；治疗1个月时观察组心源性猝死3例，对照组心源性猝死5例，两组间死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 两组病死率、住院时间及不良事件发生情况比较

3 讨 论

心力衰竭是心肌梗死后常见并发症，且随着病人年龄的增加心力衰竭发病率升高。有研究显示，心力衰竭的年发病率为1.5%～2.0%，其中65岁以上人群占6%～10%[7]。利尿剂可减轻病人呼吸困难及水肿症状，提高其运动耐力及生活质量。但随着短期或长期利尿剂的使用，部分病人出现利尿剂作用减弱或消失的现象，称为利尿剂抵抗[8]。临床上应对利尿剂抵抗的措施多样，包括增加利尿剂剂量及改变用药方式、多种利尿剂联合用药、补充血清蛋白提高血浆渗透压等[9]。超滤治疗是治疗利尿剂抵抗的强有力手段，该疗法不仅可有效移除容量负荷过重且对利尿剂无效或抵抗病人体内的潴留液体，还可改善心功能，提高利尿剂敏感性[10]。本研究将CVVH疗法应用于急性心肌梗死后利尿剂抵抗心力衰竭病人，获得良好治疗效果。

CVVH治疗可等渗、缓慢地将机体多余溶质及水分清除，维持酸碱平衡及内环境稳态[11]。本研究结果显示，两组治疗24 h、48 h时尿量大于治疗前(P<0.05)，体重较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组治疗24 h及48 h尿量明显大于对照组(P<0.05)，体重明显低于对照组(P<0.05)，说明CVVH联合治疗在清除体内过多水分方面比单独使用呋塞米注射液持续泵入效果更明显。有研究指出，炎性因子的过度分泌可抑制心肌收缩，促进心肌重构，加速病人心力衰竭的恶化[12]。本研究显示，观察组治疗48 h血浆CRP、TNF-α及IL-6水平明显低于对照组，且LVEF、CO值及BNP水平较对照组明显改善。这得益于CVVH强大的对流功能。CVVH可非特异性清除机体过度分泌的细胞因子及炎性介质，改善炎症反应介导的免疫麻痹现象，从而缓解病人的临床症状；同时血液在CVVH滤过过程中，清除了水钠潴留及过量炎性因子，回流时可明显降低右心房血压及左心室收缩做功，降低心室前后负荷，从而改善心功能[13]。此外，本研究发现，观察组治疗48 h的PaO2、HCO3-水平明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组，提示CVVH治疗可提高血液运氧能力，纠正机体酸碱平衡。侯昌权等[14]给予急性呼吸窘迫综合征病人CVVH联合基础治疗，发现治疗后PaCO2、血氧饱和度(SaO2)等血气相关指标及氧合指数水平得到明显改善，且观察组APACHEⅡ评分明显降低。

CVVH治疗可有效减少非血管外液体，缓解肺间质水肿，在提高肺通气能力及促进组织功能恢复方面具有积极作用[15]。本研究结果显示，观察组住院时间较对照组明显缩短，治疗期间不良事件发生率明显低于对照组，这与唐小卿等[16]研究结论一致。CVVH还具有以下应用优势：可直接进行床旁操作，无需透析机及相关辅助设备，方便易行；模拟肾脏滤过原理，可等渗、稳定地清除体内水液潴留，耐受性高，对血流动力影响较小；置换液现用现配，且可根据病人病情灵活调整配方，灵活度高，针对性强；CVVH可有效清除炎性介质，改善心功能，抑制心肌重构，缓解肝、肾功能损伤。

综上所述，给予急性心肌梗死后利尿剂抵抗心力衰竭病人CVVH联合基础治疗，安全性高，且效果良好。该疗法可有效降低病人体液潴留，缓解炎症反应，改善心功能，降低机体负荷，促进病人康复。