透视录像吞咽造影检查在脑卒中后喉上抬异常中的应用研究

郭雅柔，杜丽洁

近年来，随着我国物质生活的丰富和饮食结构的改变，临床患有脑卒中及其他脑血管疾病的人群日渐增多[1]，其中37%～78%的病人都会出现不同程度的吞咽障碍，甚至误吸[2]，误吸所致吸入性肺炎是吞咽障碍病人最重要的死亡原因之一[3-4]。更危险的是，临床还存在一组进食无呛咳但透视录像吞咽造影检查(the video fluoroscopic study of swallowing，VFSS)时却发现对比剂进入气道的无症状误吸者，称之为隐匿性误吸。隐匿性误吸病人因无呛咳表现，不能被医护人员及家属重视，其肺炎发生率较有呛咳的误吸病人更高[5]。误吸最直接的原因是参与吞咽的器官在时间节点和运动完成度方面的异常，其中喉上抬异常是导致吞咽障碍最常见的原因。目前临床治疗吞咽障碍最主要的手段是康复训练。VFSS检查作为国际公认的评估吞咽障碍的“金标准”[6-7]，可以直观观察喉上抬过程中各肌肉器官的运动细节。本研究探讨VFSS中喉上抬异常的表现形式及其在脑卒中病人中的应用，为临床脑卒中病人个体化的康复治疗提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月—2022年1月山西医科大学第一医院康复科、神经内科、老年科等临床科室诊断为缺血性脑卒中及出血性脑卒中的病人作为观察组。纳入标准：①符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018诊断标准[8]并经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实存在脑梗死或脑出血；②简易认知状态评价量表(MMSE)评分≥10分，能在放射科医师的指令下完成吞咽动作；③洼田饮水试验≤3级。排除标准：①病人存在较严重心肺并发症，无法完成检查；②洼田饮水试验4级及以上；③喉部手术或放疗后，吞咽效应器官结构及功能欠完整病人。共入选符合标准的病人444例，其中男336例，女108例，年龄14～92(62.94±12.44)岁。另外，选取同期门诊无脑卒中病史，因体检或其他胃肠道疾病进行上消化道造影但无吞咽障碍相关疾病的被检查者444例作为对照组。

1.2 检查方法 采用日本岛津大平板数字化透视摄影系统透视录像功能获取图像。检查时，病人侧坐于X线造影机踏板上，身体与检查床面垂直，并充分暴露颈部。投照视野上包鼻腔，下包食管上段，前包舌骨，后方包括颈椎。嘱病人以自然经口进食的方式依次口服5 mL、10 mL、15 mL、20 mL含碘对比剂，正位、侧位透视下观察口腔期及咽期吞咽的全过程，检查过程中一旦发现误吸立即停止检查。获取动态图像资料后，由同一名有经验的影像科主任医师在工作站上以任意速度逐帧回放，对受检者的X线透视影像资料进行分析，观察对比剂在咽部的走行路径及喉复合体在咽期的运动情况，并判断对比剂是否进入呼吸道。对照组均在进行消化道造影吞咽对比剂的同时收集其相关影像资料。

1.3 观察指标

1.3.1 喉上抬启动延迟 食团头端越过下颌骨下缘与舌根交界点之后，喉复合体才发生上抬。详见图1。

图1 喉上抬启动延迟(白色箭头所指对比剂已越过吞咽反射启动点)

1.3.2 喉上抬幅度不足 喉复合体上抬至最高水平时舌骨仍不能达到下颌骨下缘水平。详见图2。

图2 喉上抬幅度不足(白色箭头所指喉上抬的最高点)

1.3.3 喉上抬速度减慢 喉上抬启动时间正常、高度最终亦可达到正常水平时，仍可见对比剂经会厌与杓状软骨间的缝隙进入呼吸道。详见图3。

图3 喉上抬速度减慢(白色箭头表示喉上抬至最高点时气道仍未完全闭合)

1.3.4 喉上抬前置不足 喉上抬过程中喉复合体没有发生前移。详见图4。

图4 喉上抬前置不足(白色箭头所指喉上抬前置不足)

1.3.5 误吸 可见含碘对比剂进入声门以下呼吸道。

1.4 统计学处理 应用SPSS 26.0软件进行统计学分析。两组误吸发生率以及各种异常表现形式的发生率比较采用χ2检验，采用Logistic回归分析脑卒中病人发生误吸与异常表现形式的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组VFSS检查结果比较 观察组发生误吸者391例(88.1%)，未发生误吸者53例；对照组发生误吸者50例(11.3%)，未发生误吸者394例，两组误吸发生率比较差异均有统计学意义(P<0.01)。两组在喉上抬启动延迟、喉上抬幅度不足、喉上抬速度减慢和喉上抬前置不足方面分布差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组VFSS检查结果比较 单位：例(%)

2.2 脑卒中病人发生误吸与喉上抬异常表现形式的关系 以是否出现误吸为因变量，以喉上抬启动延迟、喉上抬幅度不足、喉上抬速度减慢和喉上抬前置不足为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，喉上抬启动延迟、喉上抬幅度不足、喉上抬速度减慢、喉上抬前置不足均与误吸有关。霍斯默-莱梅肖检验显示，P=0.357，可以认为该模型的拟合优度较好。详见表2。

表2 脑卒中病人发生误吸与喉上抬异常表现形式的关系

3 讨 论

吞咽是一系列复杂的生理活动共同参与的动作，需要感觉与运动机制互相配合才能完成[9]。脑卒中导致的吞咽相关神经控制区受损，是神经性吞咽困难的主要原因[10]。作为脑卒中后的一种常见并发症，吞咽障碍有发生误吸的风险[11]。误吸所致吸入性肺炎是吞咽障碍病人最重要的死亡原因之一[12-13]。喉上抬动作是实现正常吞咽中最为关键的一环[14-15]。在吞咽过程中，喉上抬动作发挥了两个作用：一是实现呼吸道保护；二是向前上方牵拉环咽肌，促进环咽肌开放。一旦喉上抬在时间上或程度上存在异常时，就会导致食物经未能及时关闭的喉口进入呼吸道，造成误吸。

在诊断吞咽障碍及误吸时，临床医师及康复治疗师常使用一些主观的评价方法判断喉上抬是否存在异常，如将手指置于下颌骨、舌骨、甲状软骨及环状软骨等骨性体表标志处，观察随吞咽动作手指的位移情况判断喉上抬的幅度[16]。另一临床常用的方法为洼田饮水试验，但洼田饮水试验对吞咽障碍与误吸的诊断率仅为12.1%与34.8%，与VFSS对吞咽障碍及误吸的检出率相比差异有统计学意义[17]。传统的点片式下咽造影通过在吞咽过程中对充盈与排空相分别摄片，观察呼吸道内是否存在对比剂即可以诊断误吸。但传统点片式下咽造影受检查者水平及点片时机的影响，无法观察效应器官的运动细节。VFSS可以利用透视录像功能，完整而详细地记录吞咽的全过程，并可以逐帧回放，评估吞咽障碍发生的部位及严重程度，分析吞咽效应器官的每一个运动细节。现将喉上抬过程中的异常表现形式及效应肌群的运动细节详细阐述如下。

3.1 喉上抬启动延迟 急性脑梗死导致的延髓血供障碍、真性球麻痹及延髓吞咽中枢、舌咽、迷走神经功能障碍等均可导致吞咽反射无法按时启动[16]。将下颌骨与舌根的交界点称为喉上抬启动的标志点[18]。健康人喉上抬的发生早于食团到达舌骨下缘水平[19]。当食团头端越过喉上抬启动的标志点之后喉复合体才发生上抬，这种现象称为喉上抬启动延迟。本研究发现，观察组存在喉上抬启动时间延迟的比例为74.8%，高于对照组的8.6%(χ2=400.476，P<0.001)。与上述研究的结果一致。喉上抬启动延迟会导致食团进入咽时，喉口尚处于开放状态，食团很容易进入喉前庭甚至气管。从食团头端达喉上抬启动的标志点，到喉结构开始上抬，其间的时间越长，说明喉上抬启动延迟越明显。启动延迟越明显，食团到达喉口时开放的程度越大，误吸的风险就越高，程度越严重。

3.2 喉上抬幅度不足 舌骨的上抬高度常作为衡量舌骨-喉复合体整体运动情况的标志[20]。喉复合体上抬至最高点时仍不能达到下颌骨下缘水平，称为喉上抬幅度不足。喉上抬幅度不足这一异常表现形式，本研究中，观察组喉上抬幅度不足的比例为48.9%，高于对照组的6.1%，差异有统计学意义(χ2=204.007，P<0.001)。脑卒中病人可能因舌骨上肌群及甲状舌骨肌等能够牵拉喉复合体向前上方运动的相关肌群肌力减弱、感觉消失，导致舌骨及甲状软骨的上提不能达到正常应有的水平。喉复合体的向上位移不足导致会厌喉面和杓状软骨之间不能紧密贴合，留有缝隙，喉关闭不全，且会厌与杓状软骨间的缝隙越大，喉口关闭的程度就越差，误吸越严重，误吸量越多。

3.3 喉上抬速度减慢 在造影检查过程中发现，有的病人在喉上抬启动时间正常、舌骨上抬的高度最终也可达到下颌支水平的情况下，仍可见对比剂进入呼吸道。可能是由于喉复合体从开始上抬到上抬至最高点所用的时间延长，导致食物到达喉口水平时，喉口还尚未关闭，会厌与杓状软骨间仍留有缝隙。有研究表明，吞咽障碍病人会存在舌骨上抬速度方面的异常[21]。脑卒中后吞咽障碍病人会出现喉复合体上抬速度减慢，但上抬幅度无明显变化的情况[22]，这一现象称为喉上抬速度减慢。喉上抬速度减慢是误吸的独立危险因素[23]。本研究中观察组喉上抬速度减慢的比例为20.3%，高于对照组的2.7%，差异有统计学意义(χ2=67.388，P<0.001)，也佐证了以上研究结果。

3.4 喉上抬前置不足 环咽肌在吞咽的咽期及食管期均发挥着特殊的作用[24]。喉复合体周围肌群在向前上方收缩的合力中，可分解出一个向前的分力。所以喉向上抬的同时舌骨、甲状软骨及环状软骨等结构均有整体向前移动的趋势。由于环咽肌前方附着于环状软骨之上，斜向前上方的牵拉力给环咽肌一个原始的刺激，促使环咽肌开放。在进行造影检查过程中发现有环咽肌不开放的病例，喉上抬时基本上不发生前移。因此，喉上抬前置不足时，会导致环咽肌开放动力不足，环咽肌不开放。本研究中，观察组存在喉上抬前置不足的比例为20.7%，高于对照组的2.3%，差异有统计学意义(χ2=74.476，P<0.001)，但由于所查阅文献中针对喉上抬前置不足相关研究尚且较少，本研究中观测指标的制定及判断可能存在主观性的影响。今后将对其进行进一步的探索，以期找到更准确地反映喉上抬前移不足程度的指标。

3.5 喉上抬异常还可以多种形式并存 Logisti回归分析结果显示，喉上抬启动延迟、喉上抬幅度不足、喉上抬速度减慢、喉上抬前置不足均与误吸发生有关(P<0.05)，也证实了上述异常表现是导致误吸的原因。实践中发现，由于脑血管及周围神经疾病往往是一组神经肌群受累，并非单独累及某一块肌肉的某一功能，因此，喉上抬异常时会观察到多种表现形式并存。如喉上抬启动异常有时会合并喉上抬幅度不足、喉上抬前置不足等，喉上抬幅度异常也常合并喉上抬得前移不足。张婧等[25]研究表明，喉上抬功能较差时，病人往往会通过努力增加喉上提肌群的力量，以及其他肌群(如颈部肌肉等)的辅助吞咽来代偿性用力吞咽，以增加吞咽效率。此时虽可以在VFSS上观察到吞咽过程中喉上抬的启动延迟和幅度不足，但由于在代偿下仍可以将食团清出呼吸道，病人并没有出现误吸。

喉前庭闭合是吞咽过程中防止误吸的主要机制和第一道防线[26]。本研究阐述了利用VFSS观察到的吞咽过程中喉上抬的异常表现及其与误吸的关系。临床对于脑卒中病人，要定期进行吞咽造影检查，以对其吞咽功能进行评估；对已经出现吞咽功能紊乱的病人，更应及时进行VFSS检查有无误吸，分析导致误吸的效应器官功能障碍，并根据评估结果及时调整喂养方式及康复训练。VFSS检查用于误吸筛查具有简便、经济、准确的优势。VFSS检查不仅可以确诊误吸，预防吸入性肺炎的发生，而且可以为临床更有针对性、更精准地评估脑卒中后病人吞咽功能，制定个体化康复治疗方案以及评估治疗效果提供有力的影像学依据[27]。