急性缺血性卒中病灶多寡与中医证候要素相关性研究

柳洁，夏盼，王泽颖

1.潍坊医学院，山东 潍坊 261042；2.潍坊市中医院，山东 潍坊261041

急性脑梗死又称急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS），是常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%，其发病率逐年递增，已超过恶性肿瘤成为我国第一致死病因，近75%的AIS患者在常规诊疗下仍存在不同程度劳动能力缺失的表现。因此，探寻行之有效的辨治方法成为临床工作者研究的热点。

目前AIS中医辨证主要是对患者的症状体征进行望闻问切，存在主观性，而中医辨证客观依据的研究多与病变部位相关，但病变部位划分较为庞杂，短期内难以统一规范。课题组前期围绕中医证候与梗死灶的影像表现进行相关研究，发现气虚与分水岭梗死有关，并且注意到分水岭梗死以多发斑片样梗死灶为主，提示气虚可能与病灶数量的多寡存在关联，且病灶多寡的划分相对简易。因此，本研究将AIS住院患者按梗死灶多寡分为单发病灶组和多发病灶组，分析不同病灶患者的临床资料和中医证候要素的差异，总结AIS患者中医证候要素的分布特征，探讨其与病灶多寡的相关性，以期为AIS 中医辨证论治客观化提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源

选择2020年12月－2021年11月潍坊市中医院脑病科AIS患者160例，排除3例，最终纳入157例，收集患者中医证候要素与相关资料。本研究经潍坊市中医院医学伦理委员会批准（2020-WFSKJJYXL-005）。

1.2 西医诊断标准

符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》AIS诊断标准：①急性起病；②局灶性神经功能缺损（单侧面部或肢体麻木或无力、语言不利等），少数为所有神经功能缺损；③症状或体征持续时间不受限制（当影像学显示有责任缺血损伤时），或超过24 h（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。

1.3 病例筛选标准

1.3.1 纳入标准

①符合上述AIS诊断标准；②发病7 d内；③经头颅MRI检查证实；④意识清醒，可配合检查及完成各项评分；⑤病史资料完整；⑥患者知情同意。

1.3.2 排除标准

①短暂性脑缺血发作，或首发病为脑出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、脑动脉瘤破裂者；②合并严重的心、肝、肺、肾疾病及肿瘤的患者；③严重精神症状、重度认知障碍、痴呆、失语者；④不能配合检查者。

1.4 中医证候要素判定标准

中医证候要素判定依据国家重点基础研究发展计划“缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”课题组提供的《缺血性中风证候要素诊断量表》进行评分，包括内风、内火、痰湿、血瘀、气虚、阴虚6种，≥10分为该证素诊断成立。

1.5 梗死病灶分组

患者均以GE Discovery 750W 3.0-T磁共振扫描仪进行颅脑检查，包括MRA、T/TWI、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）和扩散加权成像（DWI）。MRI-DWI序列呈高信号且ADC值较对侧明显降低，考虑为AIS梗死病灶。根据颅脑磁共振结果显示病灶多寡，将梗死病灶分组。在同一层面上是分离的，或在连续层面上是不相连的2个或2个以上的病灶为多发病灶（多发病灶组），其余为单发病灶（单发病灶组）。

1.6 临床资料收集

制定详细统一的临床病例调查表，全面收集患者资料。①人口学资料及危险因素：年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟饮酒史。②依据相关指南和研究纳入与缺血性脑血管病发生相关的理化指标，包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清肌酐（Cr）。③中医证候要素及颅脑影像学资料。

1.7 质量控制

统一诊断标准与调查方法，确保研究资料的一致性和真实性。所有影像学资料均由2名经验丰富的影像科专业医师双盲分析，若存在分歧时请第3名高资质的影像科医生得出结论。中医证候要素由3位经课题组一致培训的中级职称以上的专业医师依据诊断量表进行辨证诊断。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 中医证候要素分布情况

在中医证候要素分布上，部分患者兼有多种证候要素，故本研究证候要素总数大于总病例数。出现频次依次为气虚（65.61%）、痰湿（49.04%）、内火（39.49%）、内风（26.75%）、血瘀（23.57%）、阴虚（10.19%）。见表1。

表1 157例AIS患者中医证候要素分布

2.2 多发病灶与单发病灶单因素分析

本研究纳入AIS患者157例，其中男性90例，女性67 例，年龄40～91 岁，平均年龄（66.08±10.18）岁。单发病灶66 例（42.04%），多发病灶91 例（57.96%）。通过对比2组人口学资料、危险因素、理化指标及中医证候要素差异，发现LDL-C、ALT及中医证候要素中痰湿和气虚的差异有统计学意义（＜0.1）。见表2～表4。

表2 AIS患者单发病灶组与多发病灶组人口学资料及危险因素比较

表3 AIS患者单发病灶组与多发病灶组理化指标比较

表4 AIS患者单发病灶组与多发病灶组中医证候要素分布［例（%）］

2.3 多发病灶与单发病灶Logistic回归分析

排除混杂因素后，将单因素分析中＜0.1的变量（LDL-C、ALT、痰湿、气虚）作为自变量，病灶单发与多发为因变量，单发组赋值0，多发组赋值1，进行二元Logistic回归分析。结果显示，与单发病灶比较，气虚与AIS 多发病灶的发生显著相关（＝0.009，OR＝2.518，95%CI[1.260，5.029]），多发病灶与气虚呈正相关，且气虚AIS患者病灶多发风险更高，是非气虚患者的2.518倍。但目前LDL-C、ALT、痰湿与AIS病灶多发的相关关系无统计学意义，尚不能得出其与AIS病灶多发呈相关关系的结论。见表5。

表5 AIS患者多发病灶组与单发病灶组相关因素的Logistic回归分析

3 讨论

AIS因其高复发率、高致残率、高病死率特点，已成为预后较差的脑血管疾病。本病属中医学“中风”范畴，病机错综复杂，应用传统辨证难以制定出最佳诊疗方案。近年来，中医辨证向客观化、规范化发展。神经影像资料越来越成为中风客观化辨证的重要依据，可避免传统辨证过程中医者主观性带来的偏差。同时，中医辨证规范化发展进入多层面研究阶段，《缺血性中风证候要素诊断量表》在1994年国家标准《中风病辨证诊断标准（试行）》基础上进行修改完善，参照《中医内科学》《中医诊断学》《中医症状鉴别诊断学》等，以量化评分的方法进行中医辨证，具备良好的信度、效度及实用性，在临床研究中被广泛认可。这种基于证候要素的辨证体系简化了中风辨证的过程，可推动中风辨证向规范化发展。基于此，探索影像学病灶数量多寡与中医证候要素的相关性，将影像学表现作为中医望诊的延伸内容，对于明确疾病证候、指导遣方用药具有一定意义。

本研究显示，AIS患者中医证候要素分布以多种证素并存的情况较多，表明中风病证候存在多个单证组合的形式，病机复杂，与贾爱明等研究结果一致。研究还发现，AIS患者中医证候要素以气虚居首位，占65.61%，既往研究与本研究结果一致。《素问·玉机真藏论篇》有“元气亏虚，突发中风……气虚身中卒至”。中医学认为，中风是由于正虚邪中，络脉空虚，邪实趁机而动。正气亏虚以气虚为本，气血相辅相成，气虚生瘀，血瘀生痰，痰瘀化热，热极生风，致血瘀、痰阻、郁热、内风，多种病理因素与气虚夹杂，合而致病。故气虚在AIS发病中有重要意义，乃本病的发病基础，这与李明等的气虚生风理论观点一致。张伟骏等研究AIS的病程阶段与中医证候要素的相关性发现，气虚贯穿脑梗死急性期始终。以上均印证了气虚与AIS的发生密切相关。

单因素分析显示，LDL-C、ALT、痰湿、气虚与梗死病灶多寡有关，其余理化指标与病灶多寡的关系显示为阴性结果，这可能受到样本量大小、地域差异及病灶划分情况等影响。将单因素分析结果纳入Logistic回归分析以获取更加具体客观的结果，发现气虚与AIS多发病灶有显著相关性，气虚患者病灶多发的概率是非气虚患者的2.518倍，表明气虚患者病灶多发几率更大，气虚为多发病灶的常见证候要素，这与既往研究发现AIS气虚证患者在影像上呈多发性病灶的结果一致。气的推动作用对机体生命活动具有推动和激发作用，包括推动血的生成、运行，《素问·举痛论篇》有“百病生于气也”，气虚则推动不足，整体机能衰退。本研究中，气虚患者多有语声低怯、气短乏力、精神不振等表现，与八纲辨证中虚证“不足、衰退”的特征相符，司外揣内，其在脑血流灌注方面也整体呈现出降低、不足的趋势，可致多个动脉支配的脑组织区域发生缺血性梗死，影像学资料表现出多发性梗死灶。从虚实辨证而言，实证一般为固有定处，虚证则走散不定。如疼痛实证为痛有定处，虚证则痛无定处；肿块实证为固定有形，虚证则漫肿无形。根据中医取象比类思维，多发病灶的脑梗死影像学资料有“串珠样”或“条索状”表现，其散在的多发病灶与虚证“无形、无定处”特点类似。故散在病灶可作为气虚证辨证的客观依据，提示多发性脑梗死可酌行益气养血之法。

AIS患者的血液具有浓、黏、凝、聚的特点，有研究发现，血液黏稠凝聚的特征在不同中医证型中存在差异。熊瑜等研究发现，AIS气虚证患者经颅多普勒超声脑血流速度明显低于正常对照组，还有学者发现，AIS气虚证患者血浆纤维蛋白原明显高于其他证型，均提示AIS气虚证患者具有血流缓慢、黏滞的特性，气虚证与血液流变学状态改变有关。血小板活化和功能改变可显示血液流变学状态，舒鑫等、尚迎辉等研究发现，AIS气虚证患者血小板活化聚集性更强，血液凝固性更高。此外，在多发性脑梗死与血液流变学相关研究也发现类似结果。国外学者曾指出，血液凝固性增高在多发性脑梗死发生中起重要作用，印证了多发性脑梗死也与血液流变学状态改变有关。有研究显示，多发病灶的AIS患者平均血小板体积更高，表明其血液黏稠度较高，血液流变学状态异常。由此可见，AIS患者多发病灶与气虚之间复杂联系可能是通过改变血液流变学状态尤其血小板的活性和功能而达到，具体病理机制还有待进一步探讨。