急性脑梗死患者血浆D-二聚体水平对病情及预后的影响

马慧，杜和宝，苏增锋，张凤，朱天宝

急性脑梗死是神经内科的多发疾病，约占脑卒中的70%[1,2]。血浆D-二聚体（D-dimer，D-D）是交联纤维蛋白稳定而特异的降解产物，是反映体内高凝状态和继发纤溶亢进的敏感分子标志物[3]，其血浆水平与急性脑梗死的发生、发展密切相关。本研究对急性幕上脑梗死患者进行D-D监测，探讨D-D水平与急性脑梗死患者的梗死灶大小、病情轻重及预后的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入 2019 年 1 月至 2020 年 1 月我科收治的急性脑梗死患者162 例，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018修订的诊断标准[4]；发病至入院时间＜1 d；经头颅核磁共振确诊且发病至确诊时间＜1 d；幕上脑梗死。排除血管炎、药源性、血液系统疾病、肌纤维发育不良及血管畸形所致的脑梗死，排除各种栓子脱落导致的脑梗死，排除溶栓及取栓脑梗死患者，排除肿瘤患者及合并感染等可能导致D-D 水平升高的患者。162 例患者中，初发脑梗死患者102例（初发组），复发脑梗死（与第1次脑梗死发病时间间隔＞1 月且头颅磁共振发现新病灶）患者60 例（复发组）。初发组中，男59例，女37例；年龄 59～79 岁；合并高血压病 45 例、糖尿病 27 例、高脂血症 37 例；复发组中，男 49 例，女 27 例；年龄58～82 岁；合并高血压病 30 例、糖尿病 18 例、高脂血症26 例。2 组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均予以相同的基础治疗，硫酸氢氯吡格雷（石药集团欧意药业有限公司，批号：004200243）75 mg，口服，1 次/晚；阿托伐他汀（兴安药业有限公司，批号：042008003）20 mg，口服，1 次/晚；血塞通软胶囊（昆药集团股份有限公司，批号：20H1-05）2 片，口服，3 次/日；同时控制血压、血糖、血脂等危险因素；合并脑水肿者加用减轻脑水肿药，维持水电解质平衡，控制感染等对症治疗。所有患者均治疗21 d。

采用全自动凝血分析仪免疫比浊法检测血浆D-D水平，试剂由北京九强生物技术股份有限公司提供。正常值0～0.5 μg/mL，检测水平＞0.5 μg/mL为D-D 水平增高。所有入组患者于入院第2 天（即发病48 h 内）及第8 天检测血浆D-D 水平。根据2次的D-D水平检测结果分为3组：2次均增高为“持续升高”；第1次升高，第2次水平恢复正常为“短暂升高”；2次水平均正常为“正常”。所有患者完善头部核磁检查包括弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI），判断病灶大小[5]：梗死灶面积＞3 cm2，累及大血管主干脑解剖部位2个以上供血区为“大梗死”；梗死灶面积为1.5～3.0 cm2，累及血管为1 个解剖部位的小血管分支为“小梗死”；梗死灶面积＜1.5 cm2为“腔隙性脑梗死”。根据入院时美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分判定病情轻重：评分＜5分为轻度卒中，评分5～15分为中度卒中，评分＞15分为重度卒中。根据治疗21 d后的Barthel指数（barthel index，BI）判断患者预后：100 分为完全正常，61～99 分为轻度依赖，41～60分为中度依赖，≤40分为重度依赖。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0软件处理数据。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血浆D-D水平比较

初发组血浆D-D 水平升高占80.39%（82/102），复发组占83.33%（40/60），差异无统计学意义（P＞0.05）。初发组血浆D-D水平短暂升高比例高，而复发组持续升高比例高，有显著性差异（P＜0.01），见表1。

表1 2组血浆D-D水平比较[例(%)]

2.2 初发急性脑梗死不同D-D水平患者脑梗死灶大小比较

初发急性脑梗死D-D水平持续升高亚组以大梗死灶为主，占比高于其他2亚组（均P＜0.05）；短暂性升高亚组以小梗死灶为主，占比高于其他2 组（均P＜0.05）；正常亚组以腔隙性梗死灶为主，占比高于其他2组（均P＜0.05），见表2。

表2 不同D-D水平初发脑梗死患者脑梗死灶大小比较[例(%)]

2.3 初发急性脑梗死患者不同D-D水平患者病情轻重比较

NIHSS评分结果显示，初发急性脑梗死D-D水平持续升高亚组以重度卒中为主，占比高于其他2组（均P＜0.05），其他2亚组的重度卒中差异无统计学意义（P＞0.05）；正常亚组以轻度卒中为主，占比高于其他2亚组（均P＜0.05）；短暂升高亚组3种病情差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同D-D水平初发脑梗死患者NIHSS评分结果比较[例(%)]

2.4 初发急性脑梗死患者不同D-D水平患者预后比较

BI指数评价结果显示，初发急性脑梗死D-D水平持续升高亚组以重度依赖为主，占比高于其他2亚组（均P＜0.05），其他2亚组的预后差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 不同D-D水平初发脑梗死患者BI指数比较[例(%)]

3 讨论

脑梗死的发病基础是血管病变和损伤导致局部脑组织缺血或坏死，复发脑梗死致残率及病死率高于初发脑梗死患者[6]。D-D是纤维蛋白降解产物的最小片段，在正常人体血浆中水平较低。当体内纤溶亢进、血液高凝或有纤维蛋白血栓形成时，水平升高，可用于评价继发性纤溶效果，反映机体凝血功能及纤溶活性，预测血管血栓事件的发生[7]。研究发现急性脑梗死患者的D-D水平高于健康对照组，其水平的变化可间接预测脑卒中的进展趋势[8]。这主要是由于D-D 激活补体系统，损伤血管内膜，促进血小板黏附、聚集，同时升高血管的通透性，使动脉硬化加速，促进血栓形成[9,10]。脑梗死发生后，血管内皮损伤激活凝血系统，随后代偿性纤溶活性增高，血液高凝状态，D-D水平明显升高；病情稳定后，凝血纤溶平衡，D-D水平恢复正常；但脑梗死复发时，血浆D-D 水平再次明显升高；故D-D 对判断脑梗死预后、监测脑梗死复发具有重要的临床意义。

本研究中，患者血浆D-D 水平升高在初发脑梗死占80.39%，复发脑梗死占83.33%（P＞0.05）；但初发组血浆D-D水平短暂升高占比高，而复发组持续升高为主占比高（P＜0.01）,提示脑梗死患者D-D水平升高，血浆D-D水平持续性升高与脑梗死再发有关[10,11]。本研究中，初发急性脑梗死患者D-D持续升高亚组以大梗死灶为主（均P＜0.05），短暂性升高亚组以小梗死灶为主（均P＜0.05），正常亚组以腔隙性梗死灶为主（均P＜0.05），提示D-D水平与脑梗死面积存在关联性，梗死面积越大，血浆D-D水平越高、持续时间越长[12,13]。本研究中，初发急性脑梗死患者D-D持续升高亚组以重度卒中为主（均P＜0.05），正常亚组以轻度卒中为主（均P＜0.05），短暂升高亚组3种病情差异无统计学意义（P＞0.05），提示急性脑梗死患者病情程度越重，凝血纤溶失衡越严重，D-D升高越明显。所以，监测D-D水平的变化，对病情严重程度的判断有重要参考价值[14,15]。本研究中，初发急性脑梗死患者D-D 持续升高亚组以重度依赖为主（均P＜0.05），其他2组的预后差异无统计学意义（P＞0.05），这提示监测D-D水平的变化对预判患者的预后有重要的参考价值，其能动态反映凝血状态，且不受外部环境影响[16]。有报道D-D 水平的变化对进展性脑梗死有预测作用[15]，进展性脑梗死血浆D-D 水平呈升高趋势，疾病进展越严重，血清D-D 水平升高越明显，D-D是早期进展性脑卒中独立的预测因子[17,18]。

另一方面，不能排除患者发病前就存在高凝状态。脑梗死患者以老年人居多，且发病前部分患者合并高血压病、糖尿病、高脂血症等。研究显示，高血压患者处于血液高动力状态，易出现血管内皮损伤，激活凝血系统，血浆D-D 水平升高[19]；糖尿病患者当血糖控制不佳时，微血管病变的整个病理过程会被机体的凝血/纤溶功能障碍贯穿[20]；而血脂增高可导致凝血、纤溶及其抑制系统功能紊乱。因此，需动态观察血浆D-D 水平变化，判断疾病的进展情况，积极治疗高凝血症，降低进展性脑梗死的发生率，减少致残率，改善预后[21]。

综上所述，D-D水平对脑梗死的病情及预后判断有重要的参考价值，动态监测脑梗死患者的D-D 水平对判断疾病走势，改善预后有重要的临床意义。