网络认知行为疗法在抑郁症中的应用

聂昭雯，康丽君，陈棉棉，许俊杰，刘忠纯

抑郁症正在成为一个严重的全球公共卫生问题，到2030 年，抑郁症将成为中国疾病负担最重的病症之一[1]。抑郁症的治疗方式主要是药物治疗，但长期的抗抑郁药物治疗会引起一系列不良反应，影响患者依从性，严重影响预后[2]。心理治疗是轻度至中度抑郁症的一线治疗方法[3]，认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）的疗效有充足的循证证据支持。但目前CBT 用于临床治疗仍存在一些难以解决的现实问题，如经验丰富的临床治疗师稀缺、治疗费用昂贵、偏远地区患者旅途时间花费较大等，导致多数患者不能坚持治疗[4,5]，使其无法获得系统有效的心理治疗。随着互联网技术的快速发展和多学科间合作的深入，依据CBT的理论原理设计的网络认知行为治疗(internet-based cognitive behavioral therapy，ICBT)系统凭借广泛可用性、不受时间和地理位置的限制等特点[6]迅速成为提供CBT治疗的新方法[7]。现将目前人们总结过的抑郁症ICBT在不同抑郁症人群中的应用及影响疗效的因素作为重点综述如下。

1 抑郁症ICBT的简介

ICBT 是指基于CBT 的理论原理，通过互联网交互界面,以清晰的操作步骤，高度结构化的多种媒介互动方式(如网页、漫画、动画、视频、声音等)来表现认知行为治疗基本原则和方法的治疗方式。与CBT 相同，大部分ICBT 程序都建立在一种结构化的心理教育模式之上，由几个循序渐进的序列组成，并且强调家庭赋予求助者更多的责任，使他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色[7]。在抑郁症ICBT中，理论上，这种结构化的课程学习方式是基于社会学习理论的，即认为在人与环境相互作用中，抑郁症患者常会出现愉悦体验的下降和不愉悦体验的增加,患者的抑郁问题被看作是行为和认知模式的问题,这些问题可以通过重构或重新学习获得解决。根据该原理，抑郁症ICBT 程序一般包括抑郁相关知识的心理教育部分以及关注诸如放松、认知重构、社会技能和如何增强愉悦体验事件的CBT部分[8]。

研究表明，CBT对抑郁症能起到良好的效果[9]，但CBT常常供不应求[10]且有较高的退出率（18.4%）[11]。为解决上述问题，抑郁症ICBT 逐渐开始成为提供CBT的一种新形式。CBT和ICBT治疗抑郁症虽然有着相同的理论依据，但治疗形式的差异使ICBT具有其特点，以下主要从适用对象、优势及劣势3个方面描述。相较于通过与治疗师面对面谈话进行的CBT，ICBT使用网络和电子设备作为媒介、主要通过文字传递治疗信息，对使用者的网络条件、电子设备及文化程度有较高的要求，另外，具有自助治疗性质的ICBT 要求使用者对ICBT 具有较高自主性和积极性，否则就可能因缺乏有效的监督而退出治疗[12]。但得益于网络技术的使用，ICBT具有匿名性、不受时间和地点的限制、更容易获得、形式更灵活等优势[6,13]，从而提高精神卫生服务效率、减轻患者经济压力和病耻感。ICBT的高度结构化可避免因治疗师对技术认识不足、个人价值观、治疗师自身的人格问题等带来的不利影响[14]，但结构化同时也使患者无法得到针对性的个体化治疗[15]。ICBT的劣势还有存在患者隐私和数据安全性隐患[16]、无人工支持的ICBT依从性很差、脱落率很高[17]等。

ICBT 在近20 年内不断发展，目前已有一些较为成熟的抑郁症ICBT程序，大部分抑郁症ICBT的常规治疗成分有心理教育、行为激活、认知重构、暴露、解决问题和家庭作业，每个程序的内容构成存在差异，现整理国外较成熟的抑郁症ICBT 程序的构成内容，详见表1。

表1 国外常用抑郁症ICBT 程序的内容及构成

2 抑郁症ICBT在抑郁症人群中的应用

随着抑郁症ICBT 的发展和推广，其应用人群范围不断扩大，但其在不同人群中治疗效果不同。抑郁症已在学龄前儿童出现，且青春期早期患病人数明显增加[21,22]。与对照组相比，抑郁症ICBT 治疗有助于减少青少年和年轻人焦虑和抑郁症状[23]。汉化版MoodGYM在中国抑郁症大学生中干预能产生中到大的效果量[24]。但在老年患者中的应用提示抑郁症ICBT 还有调整进步的空间，Crabb等[25]研究发现老年参与者治疗中遇到技术挑战的可能性更大，即更可能需要指导和更精确的说明。另外，抑郁症ICBT 在不同性别人群中的应用也显示出差异性，研究发现在14～33岁年龄段中女性参与抑郁症ICBT治疗人数多于男性[13]，这与女性比男性更偏好心理治疗有关[26]，在遇到心理问题时女性更愿意寻求帮助、更注重分享情感[26,27]；与女性相反，男性更容易刻板地将其男性特征视为其寻求帮助的障碍[26]而导致部分患者失去治疗机会。抑郁症ICBT作为一种通过网络进行的自助心理服务方式，在很大程度上能够解决部分男性难以向治疗师寻求帮助的问题，从而减少因性别差异引起的心理服务接受不均的情况。产前抑郁症中发现抑郁症ICBT的治疗能获得较好的疗效，80%的参与者表现出治疗应答，60%的参与者在8个疗程的抑郁症ICBT后表现出缓解，可认为抑郁症ICBT是治疗轻度至中度抑郁症孕妇的可行选择，可能改善孕妇不良健康和避免不良妊娠结局[28-30]。但目前没有相关研究对其他年龄层次女性、男性、男女之间的疗效差异进行探究。

抑郁症ICBT在共病不同躯体疾病的抑郁症患者中的疗效存在差异。共病糖尿病的抑郁症患者易出现更低的糖尿病治疗依从性[31]及更高的治疗花费[32]和死亡率[33]。抑郁症ICBT 能通过降低与糖尿病相关的负性情绪水平而改善抑郁症状，而在血糖控制方面未产生明显效果[34]，这与之前的心理治疗能降低血糖水平的研究结果不同[35,36]，对以上不一致结果的一种解释是，能影响血糖的心理治疗干预包含了改善糖尿病管理的特定模块[37]，该差异为未来相关新程序的开发提供了一种新思路。抑郁症ICBT 在上述共病人群有较好的适用性及疗效，但在以下人群中的表现却不尽如人意。Hind等[38]定性评估了同时被诊断为抑郁症和多发性硬化症（multiple sclerosis，MS）的患者对抑郁症ICBT的接受性，发现由于以下原因抑郁症ICBT的可接受性相当差。首先，由于与MS相关的身体和认知症状，在没有支持的情况下患者在家完成抑郁症ICBT 十分困难。其次，患者因程序不考虑神经系统病变对患者的影响，而认为程序内容不适当。例如，许多被描述为抑郁症躯体症状的症状的确是MS 的物理症状。因此，调整抑郁症ICBT 程序内容以更好地满足如MS等慢性神经系统疾病患者是十分必要的。

3 影响抑郁症ICBT治疗效果的因素

如上所述，抑郁症ICBT 在各个人群中都得到了不同程度的应用，并有多方面的原因能解释出现的疗效差异，接下来将从患者和精神科医师或治疗师2 个角度阐述影响抑郁症ICBT 治疗效果的因素。

首先，患者作为抑郁症ICBT的使用者，他们对抑郁症ICBT的接受度及其抑郁严重程度都会影响抑郁症ICBT 最终疗效。用户的接受是抑郁症ICBT 有效的先决条件，可通过统计参与度、完成率及退出率间接评估用户接受度[6]。一项研究[17]将用户参与度分为积极、中立及消极3个等级，消极组患者因对抑郁症ICBT持负面看法，治疗依从性差，该组的平均使用次数仅有3.2次，而积极组患者的9.1 次几乎是其3 倍，消极组的疗效毫无疑问也更差。这与一项REEACT试验[39]的结果相同：抑郁症ICBT在常规护理环境中无效的主要原因是患者对治疗的依从性和参与度较低，而非抑郁症ICBT 缺乏疗效。但参与度较高的积极组和中立组患者都有患者报告因为抑郁严重发作时的精力下降及意志活动减退，不能完成程序要求的任务，无法坚持治疗[17]。由治疗产生的挫败感，会使本就脆弱的患者病情恶化。在这样的情况下，抑郁症ICBT的灵活性反而会成为使用抑郁症ICBT的障碍，随访及支持可能有助于提高依从性，从而提高治疗效果。

其次，精神科医生或治疗师会为患者提供治疗建议，因而他们对抑郁症ICBT 的态度会极大程度地影响患者对抑郁症ICBT的接受度，除此之外，提供临床医生或其他人员支持的研究产生的效果（g=0.673）明显大于未提供支持的研究（g=0.239）[40]。在常规临床实践中，增加人工支持可能会从3 个方面补充抑郁症ICBT 的治疗效果，分别是：①澄清由抑郁症ICBT 系统引发的误解或歧义；②鼓励和促进患者参与不愿意完成的重要治疗活动，例如家庭作业；③根据患者的个人问题和需求，通过设计创造性的家庭作业或解决程序无法解决的问题，量身定制标准化建议[41]。Wilhelmsen等[42]发现，满足患者的关联感时，抑郁症ICBT的作用更持久，一些人通过对抑郁症ICBT模块内容产生认同就能满足关联感，而一些人需要联系支持该程序的治疗师才能得到满足。Sanders 等[43]同样观察到部分人群比面对面的CBT更愿意使用ICBT，而另一些人则更倾向于与治疗师接触。因此，虽然人工支持有助于提高疗效，但考虑到人力成本及患者偏好，应该注意哪些患者更需要额外的动机或情感支持，以实现最佳的治疗效果和资源分配。

抑郁症ICBT发展至今，国内外已有许多相关研究，但仍存在一些亟需解决的问题：抑郁症ICBT 与CBT 的疗效对比是一个受关注的问题，但几乎所有研究都将抑郁症ICBT组与等待名单组或常规治疗组进行比较，而与CBT 的直接比较很少见[44]；现有关于抑郁症ICBT 研究都有严格的排除标准，如排除不会读写的患者[45]和有自杀风险的患者[46]，这使得研究结果缺乏可推广性；尚无对抑郁症ICBT生物学机制进行探索的研究，这些问题都为未来研究提供了新思路和新方向。抑郁症ICBT在不同人群中干预效果和适用性的差异提示个性化的程序是必须的，而且对于确保最佳治疗资源分配是必要的[41]。对抑郁症ICBT疗效的影响因素的总结为今后优化抑郁症ICBT内容、提高疗效有重大意义。移动医疗在精神卫生领域得到了越来越广泛的应用[47,48]，抑郁症ICBT可以应用在电脑、平板电脑和智能手机等终端上，CBT 相关移动应用程序的开发、计算机虚拟现实技术以及人工智能等技术的采用与改进，将产生更多更有效的交互性和个性化数字行为健康计划[39]以帮助抑郁症患者。