机械通气程序化撤机策略在重症脑血管病患者中的应用

王芳，舒李慧，杨晶

脑卒中是发病率、致死率和致残率均高的神经系统常见疾病[1]。根据《中国重症脑血管病管理共识2015》，重症脑血管病是指导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病[2]。患者常存在不同程度的意识障碍及呼吸衰竭，部分需要借助机械通气进行必要的生命支持[3]。机械通气能为治疗原发病提供时间，但不可忽视其所引起的并发症[4]。在机械通气的管理中，呼吸机的撤机时机是成败的关键一环。本研究分析机械通气程序化撤机策略在重症脑血管病患者中的应用，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2019 年 3 月至 2020 年 8 月我院重症医学科收治的重症脑血管病患者80 例，纳入标准[5]：年龄≥18岁；患者神经功能重度损害，出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病[2]；辅助呼吸机呼吸且存活时间＞48 h；美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分＞16 分；临床资料记录完整。排除标准[6]：家属放弃抢救；接受外科手术治疗；气管插管＞2周且拒绝气管切开。全部患者采用随机数字表法分为2组各40例：①程序化组，男29例，女11例；年龄 48～75 岁，平均（62.52±7.42）岁；体质量（65.52±8.27）kg；既往有高血压32 例（80.0%），冠心病22例（55.0%），糖尿病18例（45.0%），慢性阻塞性肺疾病13例（32.5%），吸烟史25例（62.5%）；②非程序化组，男28例，女12例；年龄45～73岁，平均年龄（61.29±7.25）岁；体质量（67.16±9.65）kg；既往有高血压34例（85.0%），冠心病20例（50.0%），糖尿病21例（52.5%），慢性阻塞性肺疾病11例（27.5%），吸烟史23例（57.5%）。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者知情同意，本研究通过本院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 脑血管病基础治疗 患者入院后完善各种检查，根据脑血管病的类型给予相应的神经内科常规治疗；维持氧饱和度＞94%；血压控制在 160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；血糖水平控制在7.7～10.0 mmol/L；同时给予营养支持、预防感染、完善护理及必要的康复。

1.2.2 呼吸机撤机方法 程序化组：采取程序化撤机模式。每日早晨7∶00行筛查试验，合格患者于当日早晨9∶00行30 min自主呼吸试验筛查1次。筛查成功后予以撤机；筛查不成功者，可每日行自主呼吸试验（30 min）1 次，当筛查试验成功或呼吸机参数能维持4 次/min 及0.686 kPa 压力支持时，可撤机。患者撤除呼吸机，拔出气管导管，且拔管后48 h 内无通气支持，则为撤机成功[7,8]。非程序化组：临床医师根据自身经验、患者的心电监护及临床体征等判断能否撤机，不进行量化判断或其他干预。

1.2.3 观察指标 观察并记录2 组拔管相关指标、撤机时间、机械通气时间、撤机成功率、并发症发生率及住院相关情况。拔管相关指标包括拔管时间、血氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、pH值、血浆白蛋白（albumin，ALB）及红细胞压积（hematocrit，HCT）；并发症包括呼吸机相关肺炎、48 h内再插管率；住院相关情况包括ICU 住院时间、总住院时间及住院费用。

1.3 统计学处理

采用SPSS18.0软件处理数据。符合正态分布及方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组拔管相关指标比较

程序化组的拔管时间及HCT均低于非程序化组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组拔管相关指标比较（）

注：与非程序化组比较，①P＜0.05

组别非程序化组程序化组例数40 40拔管时间/min 147.28±33.71 42.51±4.85①PO2/mmHg 112.72±24.09 108.46±22.53 PCO2/mmHg 38.84±3.90 37.35±3.66组别非程序化组程序化组pH 7.39±0.05 7.41±0.04 AIb/(g/L)32.85±6.74 32.69±6.51 HCT/%0.35±0.05 0.28±0.03①

2.2 2组撤机时间及机械通气时间情况比较

程序化组的撤机时间和机械通气时间均短于非程序化组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组撤机时间及机械通气时间情况比较（h,）

表2 2组撤机时间及机械通气时间情况比较（h,）

注：与非程序化组比较，①P＜0.05

组别非程序化组程序化组例数40 40撤机时间110.49±38.64 41.60±15.37①机械通气时间165.31±41.84 72.74±10.65①

2.3 2组撤机成功率和并发症比较

程序化组撤机成功率高于非程序化组，呼吸机相关肺炎率降低，差异有统计学意义（均P＜0.05），48 h 内再插管率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2组撤机成功率和并发症发生率比较[例(%)]

2.4 2组住院相关情况比较

程序化组在ICU 住院时间及住院费用均明显少于非程序化组，差异有统计学意义（均P＜0.05），总住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2组住院相关情况比较（）

表4 2组住院相关情况比较（）

注：与非程序化组比较，①P＜0.05

组别非程序化组程序化组例数40 40 ICU住院时间/d 24.52±4.63 17.36±3.51①总住院时间/d 25.29±8.24 24.83±7.75住院费用/万元5.47±1.38 3.78±1.25①

3 讨论

重症脑血管病患者由于中枢神经系统受损、意识障碍及呼吸泵衰竭等，临床上常需给予机械通气维持呼吸，增加氧供，改善预后及减少病死率。但机械通气属于侵入性操作，不可避免地会对患者呼吸道造成损伤，破坏呼吸道粘膜屏障，可能导致口咽部细菌下移，增加肺部感染的可能。该类患者机械通气的撤机过程应为遵守循序渐进的原则，撤离过早会提高患者再插管率、增加ICU停留时间及病死率，撤离延误则会提高呼吸机相关性肺炎发生率，增加患者经济负担，甚至增加死亡风险。因此，正确评估把握撤机条件及时机、采取合适的撤机方法对于重症脑血管病患者至关重要。

程序化撤机策略有一定的条件及步骤。①撤机条件：对于生命体征稳定、病情基本控制、具有合适的中枢兴奋性、具备一定的自主呼吸能力及残存肺功能的患者，可以考虑撤机[9,10]。机械通气的撤机是一个动态过程，通过逐步减少对患者呼吸的支持以恢复患者的自主呼吸[11]。②自主呼吸试验筛查：在确保患者满足上述撤机条件后，行自主呼吸试验筛查，主要包括T管、低水平持续气道正压及低水平的压力支持通气3 种方法[12]。筛查时间一般为30 min，难以判断者可适当延长，但一般不超过2 h。在正式筛查前需要先行2～3 min 的自主呼吸以判断能否接受该筛查[13]。③气管导管的拔出：拔管前对患者进行评估，确认气道开放及气道自洁能力较好时再行拔管，但临床上尚无明确判断标准，主要根据临床医生的经验[14]，根据患者的呛咳、抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物的量等来判断。需要注意的是，对于自主呼吸试验筛查不耐受患者，首先积极寻找原因，及时采取补救措施。每日早晨9∶00 行自主呼吸试验筛查1 次，确保2 次筛查间隔不少于24 h。对于不耐受者，通常选择间歇指令通气、压力支持通气或双水平正压通气模式，使患者处于稳定舒服的通气状态，避免产生呼吸肌疲劳[15]。

本研究结果发现，程序化组拔管时间、撤机时间及机械通气时间均大大少于非程序化组，因此也有助于降低并发症的发生率。程序化组撤机成功率高达65%，非程序化组尚不足35%，提示通过程序化步骤有助于提高撤机成功率。呼吸机相关肺炎发生率与机械通气时间呈正相关，因此程序化组呼吸机相关肺炎发生率明显低于非程序化组。同时，程序化组患者ICU住院时间明显短于非程序化组，因此住院费用也有所降低，患者经济负担有所减轻。

综上所述，对重症脑血管病患者实施机械通气程序化撤机策略能有效提高撤机成功率，减少撤机及拔管时间，降低并发症发生率，减少住院费用，临床上值得推广。本研究为单中心、小样本研究，后续将扩大样本量并对其机制进行深入探讨，以得到更准确的结论。