颈部按摩相关颈动脉夹层致急性脑梗死血管内治疗2例并文献复习

车秀娟，邵志刚，张振宇，廖耿，黎朝茂

据统计，颈动脉夹层（cervical artery dissection，CAD）是中青年卒中的重要原因，占45 岁以下卒中患者的10.4%[1]。创伤是引起CAD最快速的原因之一，此外，颈部按摩、轻微脖子扭动亦可造成CAD。夹层可引起相关的动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，从而导致缺血性脑卒中，严重可危及生命。随着神经介入材料及技术的发展，越来越多的该类患者经血管内治疗后，获得了较好的临床预后。本文报道我院诊断的颈部按摩相关CAD 致急性脑梗死2 例患者的情况，结合文献，对其病因、诊断及治疗等进行报道。

1 资料与方法

1.1 病例资料

病例1，男，60 岁，因“右侧肢体乏力、言语含糊2 h”入住我科。患者发病前1 h曾有颈部按摩史。既往史、家族史无特殊。查体：T 36.1 ℃，P 87 次/分，R 17次/分，BP 128/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），专科情况：神志清，言语欠流利，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，左侧肢体肌力5 级，右侧肢体肌力1 级，生理反射存在，右侧巴氏征（+），NIHSS 评分12 分。入院后行血尿便常规、电解质、同型半胱氨酸、肝肾功能均正常；术前四项均阴性。心电图、心脏彩超均未见异常。头颅CT 平扫示：左侧大脑中动脉部分密度增高，建议行颅脑CTA 等进一步检查；脑实质未见明显异常（图1A）。患者入院后拒绝静脉溶栓治疗。行数字减影全脑血管造影术（DSA）提示：左颈总动脉末端及左大脑中动脉M1 段末端串联急性闭塞；颈动脉颈段后壁多处呈“充盈缺损征”，局部呈“逆行双腔征”，起始部狭窄约65%（图1 B～C）；遂行血管内治疗（支架置入术及血栓抽吸术等）；术后复查造影可见左大脑中动脉全段再通，mTICI 3 级，分支显示清晰；左颈内动脉至大脑中动脉全段开通，mTICI 3级；双大脑前动脉全段留存，左颈内动脉开口残留狭窄约45%，“双腔征”消失（图1 D～E）。术后予双联抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片加波立维）、强化他汀等治疗。术后第2 天患者右侧肢体乏力、言语含糊症状完全缓解，NIHSS 评分0 分。术后第3 天行颅脑MR（DWI）示：左侧基底节及内囊、左侧颞额顶叶多发脑梗死（急性期）（图1F）。3 月后随访，患者一般情况良好，无新发脑血管事件。

病例2，男，51岁，因“言语含糊伴左侧肢体乏力7 h”入住我科。患者发病前半小时有颈部按摩史。患者7 h 前出现言语含糊，口角流涎，左侧肢体乏力，行走不能，伴饮水呛咳，间中有头部隐痛，疼痛部位不定。起病后3 h至当地医院就诊，行颅脑CT检查，考虑急性脑梗死，遂予阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗，溶栓后患者言语含糊及左侧肢体乏力无明显好转，遂转来我院。既往史、家族史无特殊。查体：T 36.5 ℃，P 77次/分，R 16次/分，BP 118/74 mmHg，神志清，言语含糊，双眼球活动正常，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力3级，左侧巴氏征（+），NIHSS 评分5 分。入院后行血尿便常规、电解质、同型半胱氨酸、肝肾功能均正常；术前四项均阴性。心电图、心脏彩超均未见异常复查颅脑CT 平扫未见高密度影（图2A）。结合患者病史，未除外颈部大血管病变，遂行DSA，结果提示：右侧颈内动脉起始段闭塞，局部见“双腔征”；右大脑中动脉M2段分支闭塞（图2 B～C）。考虑患者存在急性大血管闭塞，即行血管内治疗（支架置入术及血栓抽吸术等），术后复查造影右侧颈内动脉显影良好，TICI 2B 级；右侧大脑中动脉M2 段远端部分开通，mTICI 2C 级（图2D）。术后第2 天患者左侧肢体乏力、言语含糊等症状完全缓解，NIHSS评分0分。术后第3天行颅脑MR（DWI）示右侧颞岛额顶叶弥散受限灶（图2E）。3月后随访，患者一般情况良好，无新发脑血管事件发生。

图2 病例2的头颅影像资料

2 讨论

CAD 是指颈动脉壁层的退行性变或外伤等因素引起血管内膜撕裂、剥离，从而导致受累血管腔狭窄、闭塞或形成动脉瘤。动脉内皮的损害可继发血栓形成，栓子脱落后导致脑血管栓塞事件发生。CAD包括自发性与外伤性[2,3]，其发病原因至今尚未完全清楚。目前认为除高血压、家族史等主要危险因素外，部分先天性血管发育异常疾病，如肌纤维发育不良、马凡综合征等亦可引起CAD。Caso 等[4]就环境因素及CAD 形成的相关性进行分析，认为自发性CAD 或椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）的患者发病前常有诱发事件。与颈部过伸或旋转有关的其他诱发事件包括练瑜伽、画天花板、咳嗽、呕吐、打喷嚏、接受麻醉和复苏等。Kaur 等[5]报道因频繁颈部按摩引起的双侧大脑前动脉供血区及左侧大脑中动脉-大脑后动脉分水岭的急性脑梗死1例，后经颅脑CTA检查证实一侧颈内动脉颈段夹层形成。张文颖等[6]通过对7 例颈部推拿按摩后继发的椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）患者的临床特征、辅助检查、诊疗经过等进行分析，认为颈部推拿按摩与CAD 的流行病学相关性不容忽视。汤丽娟等[7]报道车祸后出现左侧大脑半球大面积脑梗死1 例，后经尸体病理学检查明确为外伤性左侧颈内动脉夹层并血栓形成致左侧大脑大面积梗死。

目前认为CAD，尤其是VAD 与颈部按摩手法治疗之间有一定相关性，且VAD 较颈内动脉夹层（internal carotid artery dissection，ICAD）多发[8]。其中由于V3段走形迂曲，且与寰枢关节相邻，故最易受到损伤[9]。本文2 例患者为中年男性，急性起病，发病前24 h内均有颈部按摩病史，既往无高血压、糖尿病等脑血管疾病高危因素，无明确外伤、结缔组织病等病史，心脏筛查未见明显异常，无心源性栓塞证据，因此推测颈部按摩可能是导致2例患者ICAD形成的直接原因。

颈部按摩相关的CAD的临床症状各异，部分患者可无任何临床症状，仅由于体检或无意中检查出来；部分患者则初始表现为一侧的头、面或颈部疼痛，后慢慢出现症状加重甚至脑梗死的表现[10]；小部分患者则因血管内膜剥离程度严重，导致急性脑梗死。既往有文献报道从疼痛症状的出现到脑梗死的发生时间为数分钟至数周不等，目前普遍认为脑缺血事件（短暂性脑缺血或脑梗死）多发生于夹层发生后1月[11,12]。本文2例患者均无夹层侧头颈部疼痛表现，而是表现为急性串联病变所致的临床症状：夹层对侧的肢体偏瘫、言语障碍，其中1例患者同时出现侧视中枢受累的症状。分析可能由于按摩过程中的机械作用导致颈部血管内膜撕裂，血液成分通过破损的血管内膜进入血管壁，使得血管壁分层，从而导致颈部血管闭塞，导致前循环大血管闭塞事件发生；此外，损伤的内膜再继发局部血栓形成，在血流动力学作用下，栓子脱落，导致远端的血管闭塞，出现急性串联病变发生。

DSA 是诊断CAD 的“金标准”，但由于其再通过程不同而表现各异：可表现为“线性征”或“鼠尾征”、“双腔征”，火焰型闭塞或动脉瘤样膨胀等，甚至可仅表现为不规则的动脉壁[13]。部分有经验的影像科医师亦可通过颈部彩色多普勒超声、颈部MRA或头颈CTA提供的间接或直接征象明确有无CAD。但由于DSA、CTA及MRA等基于管腔成像，不能显示管壁结构，无法评估夹层壁内血肿、内膜瓣等特征，故易出现漏诊。段祥攻等[14]通过对30例头颈动脉夹层患者分别进行CTA及高分辨MRI对比发现，传统CTA检查亦容易出现假阴性，而高分辨MR能更直观地显示内膜瓣、双腔征及壁内血肿等直接征象，可大大提高CAD的识别率[15]。本文2例患者均以急性缺血性脑卒中形式起病，且在发病的时间窗内，经DSA 显示“双腔征”等典型的夹层征象，从而证实夹层形成的可能。

目前CAD 导致的急性脑梗死的治疗策略尚未统一。基于阻止血栓栓塞事件、尽快恢复血流和减轻神经功能缺损的目的，在卒中早期时间窗内可予静脉溶栓治疗，或予抗血小板聚集或抗凝治疗[16,17]。然而有部分患者对抗凝及抗血小板聚集等药物疗效欠佳，不能抑制血管狭窄进程从而导致临床症状加重[18]。鉴于此，目前血管内支架成形术对于药物效果欠佳或血管腔完全闭塞的患者尤为适用，并逐渐得到国内外卒中防治指南的认可[19]。但由于CAD 导致的串联性闭塞行血管成形术的操作复杂，并发症较多，且术后常规使用抗血小板聚集治疗（双联）可增加颅内出血风险，故血管成形术在该部分患者的应用仍存在争议。病例1拒绝静脉溶栓治疗，考虑患者左侧颈总动脉闭塞，合并左侧大脑中动脉M1段闭塞，神经功能缺损明显，单纯药物治疗对于血管的开通及血流的恢复效果欠佳；病例2 接受静脉溶栓后神经功能缺损症状改善不明确，DSA证实存在大血管急性闭塞，故本文2例患者均采用血管内支架成形术。术后2例患者神经功能缺损症状即刻改善，颅脑MRI 亦未见出血转化现象。术后3月随访，2例患者均恢复良好，且无新发脑血管事件的发生，提示CAD 致急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗安全、有效。

综上，除了高血压、糖尿病等脑血管高危因素外，亦不能忽略颈部按摩与急性脑梗死的相关性。尤其是中青年脑梗死患者，发病前有颈部按摩病史，应高度警惕CAD 的可能。血管内支架成形术能快速开通闭塞血管，改善血流灌注，从而减轻神经功能缺损，是治疗ICAD 致急性大血管闭塞所致脑梗死有效且相对安全的方法之一。