18F-FDG PET/CT对腹膜良恶性病变的鉴别诊断价值

朱瑾成 李俊灏 刘芳廷 陈心怡 杨桂芬

腹膜病变按照恶性程度可以分为良性病变与恶性病变，良性腹膜病变以结核性腹膜炎常见，而恶性腹膜病变以转移性腹膜癌常见[1-2]。尽早明确腹膜病变的性质，尤其是恶性腹膜病变，对病人的后续治疗及预后均有重要影响。然而，腹膜的良恶性病变缺乏典型的临床症状，而CT等传统影像学检查仅展现了病变的形态学结构，对腹膜良恶性病变的诊断价值有限[3]。18F-氟脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT不仅能够显示病灶的解剖形态，且能通过观察18F-FDG的摄取反映病灶的功能代谢情况，相较于传统的CT、MRI能更精确地显示病变的活性程度及累及范围，是诊断腹膜良恶性病变的有效方法[4]。以往研究多分析大网膜、小网膜、肠系膜或盆腔腹膜病变或将腹膜病变作为一个整体进行研究[5-6]，本研究回顾性分析并比较了良、恶性腹膜病变18F-FDG PET/CT影像学表现及其差异，除了对腹膜及腹水的最大标准化摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）进行分析，还对大网膜、小网膜、肠系膜以及盆腔腹膜病变进行分析，着重比较了病灶的FDG代谢分布、病灶大小及边界，以期提高PET/CT对腹膜疾病的诊断及鉴别诊断的能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012—2020年于南京大学医学院附属金陵医院/东部战区总医院核医学科行全身18F-FDG PET/CT扫描发现腹膜病变的70例病人资料，其中男22例，女48例，年龄25～84岁，平均（58.20±13.18）岁。纳入标准：①经腹腔穿刺术、手术治疗或腹水涂片获得明确病理结果；②抗结核/抗炎治疗病变明显好转者；③影像质量较好，适合诊断。根据病变的病理结果将病人分为恶性组（61例）和良性组（9例）。

1.2 设备与方法 采用德国Siemens Biogragh 16 PET/CT设备，18F-FDG由加拿大EBCO公司TR19型医用回旋加速器生产和化学合成系统自动合成，放化纯度＞95%。经静脉注射18F-FDG 3.7～6.66 MBq/kg体质量，饮水500～1 000 mL，安静休息40～60 min后排空膀胱，行全身PET/CT显像，范围从颅底至股骨上段（一般6～7个床位）。CT扫描参数：管电压120 kV，有效管电流140 mA，层厚5 mm，层间距为5 mm。PET进行三维采集，3 min/床位，采集时间共约25 min，采用迭代重建法对校正后影像进行重建，获得横断面、矢状面、冠状面CT和PET影像及PET/CT融合影像。

1.3 影像分析 由2名具有4年以上工作经验的核医学医师共同阅片，意见不一致时经协商达成一致。观察及测量内容：①病灶大小，病灶直径＜5 mm定义为小结节，5 mm≤直径＜30 mm定义为大结节，直径≥30 mm定义为肿块，如果病人同时有2种及以上情况，则按最大径的病灶定义；②病灶边界（分为清晰、欠清晰和不清晰[6]）；③大网膜形状，用于评价大网膜挛缩情况，分为围裙状（没有或者很少有网膜挛缩）、条状（网膜挛缩呈一条软组织病灶）、不规则状（非围裙状和/或非条状）；④腹膜FDG代谢SUVmax、FDG代谢分布特征（弥漫性、局限性及无代谢）；⑤腹水CT值、SUVmax；⑥腹腔积液SUVmax/肝脏SUVmax的比值（即T/NT值）。其中，SUVmax通过沿腹膜病变边缘绘制的兴趣区测得。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行分析。非正态分布的计量资料采用中位数[M（P25，P75）]表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验进行；计数资料以例（%）表示，采用连续校正卡方检验或Fisher确切概率检验进行差异性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间一般资料比较 恶性组病变包括起源于女性生殖系统恶性肿瘤17例、胃肠道恶性肿瘤6例、淋巴瘤5例、腹膜原发癌9例、肾上腺癌1例、未知来源23例；良性组病变包括腹膜良性梭形细胞肿瘤1例、炎性病变4例、结核4例。2组病人的一般资料比较的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 2组病人一般资料的比较 例（%）

2.2 2组间腹膜及腹水18F-FDG PET/CT影像特征比较2组的大网膜、小网膜、肠系膜、盆腔腹膜病灶的SUVmax均增高，但差异无统计学意义（均P＞0.05）；2组间腹水CT值、SUVmax及T/NT值的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2、图1。

图1 PET/CT横断面影像上大网膜的FDG代谢分布。A图，病人男，48岁，腹膜炎，呈弥漫性摄取（箭头），SUVmax=8.20；B图，病人男，38岁，原发性腹膜癌，呈局限性摄取（箭头），SUVmax=11.14。

表2 2组间腹膜病变18F-FDG PET/CT影像特征比较

2.3 2组间大网膜形状特征比较 良性组大网膜形状呈围裙状、不规则状、条状改变者分别有5（55.6%）、1（11.1%）、3（33.3%）例，恶性组分别有9（14.8%）、28（45.9%）、24（39.3%）例。2组间比较，良性组大网膜形状更多见围裙状，恶性组大网膜形状更多见不规则状及条状（P=0.018）。

2.4 2组间腹膜PET影像特征 与良性组相比，恶性组的大网膜及肠系膜FDG摄取多呈局限性改变（均P＜0.05）；大网膜、小网膜、肠系膜、盆腔腹膜的病灶中大结节病变占比更高，且肿块样病变只在恶性组中出现（均P＜0.05）；大网膜病灶边界清晰及欠清晰占比更高（P＜0.05）。2组间的其余差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表3，图2、3。

图2 冠状面MIP影像显示网膜挛缩形态。A图，病人男，48岁，腹膜炎，大网膜呈围裙状改变（红色轮廓）；B图，病人女，72岁，卵巢癌腹膜转移，大网膜呈不规则挛缩（红色轮廓）；C图，病人女，66岁，卵巢癌腹膜转移，大网膜呈条状挛缩（红色轮廓）。

表3 2组病人的大网膜、小网膜、肠系膜及盆腔腹膜的PET影像特征比较 例（%）

3 讨论

目前临床对腹膜病变的常规检查方法有肿瘤标志物检测、腹腔穿刺以及影像学检查等。肿瘤标志物检测是临床中较为常用的筛查方法，操作简便且结果易得，但其结果会受到各种因素（如炎症、用药）的干扰，特异性较差。腹腔穿刺是确诊腹膜病变的方法之一，但操作复杂、有创，有引起并发症的风险，临床应用有一定限度。影像学检查可以对腹膜病变进行初步定位，但是腹膜良恶性病变的形态相似，仅通过传统的影像学检查难以区分；另外容易漏诊一些位置特殊及较小体积的病灶，因此也有一定的局限性。18F-FDG PET/CT作为一种无创的成像方法，通过CT与PET将解剖结构与代谢状态相结合，能一次性完成对全身情况的评估，对腹膜病变有重要的诊断价值，因此本研究对大网膜、小网膜、肠系膜以及盆腔腹膜等病变进行分析，比较了病灶SUVmax、FDG代谢分布、病灶的大小及边界，以期提高PET/CT对腹膜疾病的诊断及鉴别诊断的能力。

本研究发现，良、恶性腹膜病变的FDG摄取均升高，但腹膜病变及腹水的SUVmax差异无统计学意义，这与Wang等[7-8]的研究结果相符。18F-FDG是一种非特异性肿瘤显像剂，SUVmax的高低代表了相应组织葡萄糖代谢的高低，由于腹膜恶性病变快速增殖分裂需要消耗大量的能量，因此大部分恶性病变会表现出18F-FDG代谢的高摄取。然而，大多数腹膜良性病变，如感染、外伤、炎症、良性肿瘤等也会由于炎症反应出现18F-FDG高摄取，尤其对于结核性腹膜炎病人，当结核病灶处于活动期时，结核分枝杆菌复制使得单核细胞和中性粒细胞被激活，从而导致糖酵解显著增强，18F-FDG也显示出高代谢[9]。虽然病灶的摄取值无明显差异，但本研究发现腹膜良恶性病变具有不同的分布特征。本研究结果显示，良性病变大网膜和肠系膜FDG代谢分布多表现为弥漫性改变，而恶性病变更多为局限性改变。腹膜良性病变常为炎症病变，腹水多为渗出液，且结核性腹膜炎的结核杆菌也常通过血行肺外播散，累及范围更加广泛，因此腹膜FDG代谢多为弥漫性改变。腹膜癌的腹水多为漏出液，受重力的影响常积聚于盆腔中，且受腹膜解剖结构的影响，因此更易出现局限性改变[10]。

图3 CT横断面影像示大网膜软组织病灶的边界。A图，病人女，62岁，原发性腹膜癌，病灶边界清晰（箭头）；B图，病人女，66岁，腹膜转移性卵巢癌，病灶边界欠清晰（箭头）；C图，病人女，72岁，结核性腹膜炎，病灶边界不清晰（箭头）。

本研究还发现在PET影像上，恶性组较良性组更易出现网膜挛缩，但是良性病变直径更小且病灶边界常显示不清，与Duan等[6]研究结果一致。大网膜具有独特的围裙状形状，在疾病发生时会包裹病灶从而发生挛缩[11-12]。大网膜挛缩是由于非生理因素导致间皮细胞损伤从而引起腹膜纤维化[13-14]。当大网膜无或者很少有网膜挛缩时大网膜形状呈围裙状，而当大网膜出现挛缩时大网膜形状会呈不规则状及条状改变。恶性肿瘤具有高度的侵袭性，常常可以出现对周围组织的侵犯及骨质破坏，且恶性肿瘤发生隐匿，初始症状较轻，不易觉察，进一步加重了间皮细胞的损伤和破坏，因此更易出现网膜挛缩[15]。腹膜良性病变早期症状较明显，因此早期就诊时发现的病灶大小常常＜5 mm，尤其是结核性腹膜炎，其典型表现为腹膜表面弥漫的纤维蛋白渗出物，呈细小结节状，因而腹膜炎性病变出现＜5 mm的病灶更为常见[16]。

本研究发现良性组与恶性组的腹水CT值、SUVmax及T/NT值差异均无统计学意义，与Wang等[7]研究结果一致。然而，之前有研究却得出了相反的结果[17]。腹水的CT值与SUVmax易受周围器官、胃肠蠕动及呼吸运动等影响，因此常常会出现测量的误差。另外，恶性肿瘤常出现血性腹水，而结核性腹膜炎常为渗出液，两者在密度及代谢方面相似，因此良恶性腹水之间的CT值及SUVmax等相近。

本研究有一定的局限性。首先，因为行PET/CT检查的病例多为疑难病例，常常是在临床、影像学检查后为进一步明确诊断行PET/CT检查，因此会存在一定的选择偏倚。其次，由于临床怀疑结核的病人常常会被转至专科医院行进一步检查，因此纳入的良性病例数较少。在今后的研究中，需要进一步收集病例，尤其是腹膜良性病变病例，以期对腹膜良恶性病变进行更细化的比较鉴别。

综上，本研究发现腹膜软组织病灶的大小、大网膜及肠系膜病变的FDG代谢分布、大网膜挛缩及CT所示大网膜病变边界有利于腹膜良恶性的鉴别。当传统影像检查及临床实验室检查仍未能确诊的病人，18F-FDG PET/CT检查有助于其鉴别诊断，从而尽早开展合适的治疗。