基于国医大师医案探析失眠用药规律*

阮益亨，潘光强

温州医科大学附属第三医院，浙江 温州 325200

失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间不足，轻者入睡难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，影响人们的正常工作、生活、学习和健康［1］。国医大师代表当代中医学术的最高水平，学习、研究其医案对提高后学者的临床水平大有裨益。因此，笔者从数据库收集国医大师治疗失眠的医案，按照纳入与排除标准，共获得24位国医大师的112例医案。通过频数分析、聚类分析等统计学方法对其进行数据挖掘，探析其治疗失眠的用药规律，以资同道借鉴、学习。

1 材料与方法

1.1 数据来源检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据），分别以90位国医大师姓名和失眠或不寐作为主题词检索，检索国医大师论治失眠经验的相关文献，时间范围为2019年10月以前。

1.2 纳入标准[2]纳入：1）符合《中医病证诊断疗效标准》中“不寐”诊断标准［3］者；2）国医大师论治失眠的临床个案报道、病例系列报道、经验总结；3）以中药汤剂为主要干预方式，且临床疗效评价为有效；4）文献涉及的处方有明确的药物组成与剂量。

1.3 排除标准排除：1）干预方式兼有中医外治法者；2）失眠不作为独立疾病者。

1.4 数据录入将收集的54篇文献，112例医案，133诊次进行数据处理，建立Excel表格，将医案编号、出处、患者、年龄、药物组成等依次录入。药物名称、功能分类按照《中药学》［4］进行规范，如“炒酸枣仁”规范为“酸枣仁”，“姜半夏”“法半夏”规范为“半夏”，“煅龙骨”“煅牡蛎”规范为“龙骨”“牡蛎”，等等。

1.5 统计学方法运用SPSS 21.0统计软件，针对医案中出现的药物频数和药物种类进行频数分析；针对医案中出现的高频药物进行聚类分析［5］。

2 结果

2.1 药物频数通过对筛选出的医案进行药物统计，共得药物204味，频数为1771次。其中，频数大于10的中药有53味，累计频率达76.96%。主要药物频数及频率见表1。

表1 药物的频数及频率

2.2 药物种类按《中药学》中分类标准对204种药物进行分类，共分17类。其中补虚药出现42味，452次（占25.52%）；安神药共出现14味，频次为259次（占14.62%）；清热药共出现26味，频次为239次（占13.49%）。以此三类药为主，累计频率达到53.63%。各药物种类情况见表2。

表2 药物种类分布情况

2.3 高频药物聚类分析选取频数大于15的药物共39味，运用SPSS 21.0进行药物聚类分析。选择组间联接法，距离测量选择平方Euclidean，可分15类。结果如下：C1：白芍；C2：白术；C3：百合、大枣、党参、茯神、合欢皮、黄芩、麦冬、牡丹皮、夏枯草、知母、栀子；C4：柏子仁、黄芪、人参、五味子、远志；C5：半夏；C6：柴胡、赤芍、川芎、红花、牛膝、生地黄、桃仁、枳壳；C7：陈皮、枳实、竹茹；C8：丹参；C9：当归；C10：茯苓；C11：甘草；C12：黄连；C13：龙骨、牡蛎；C14：酸枣仁；C15：夜交藤。见图1。

图1 高频药物聚类分析树状图

3 讨论

3.1 用药频数分析从频数分析表来看，使用频数前四的药为甘草、酸枣仁、茯苓、半夏。其中前三味药为酸枣仁汤的主要组成药物。酸枣仁汤出自《金匮要略》，书中记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”［6］此方治疗肝血不足、虚热内扰所致失眠，被誉为古代的“安眠药”，是临床治疗失眠病较为通用的方剂。

甘草，性味甘平，能补脾益气、缓急止痛、调和药性。《日华子本草》谓其：“安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损，惊悸、烦闷、健忘，通九窍，利百脉，益精养气，壮筋骨，解冷热。”［7］本品能补益心气，益气复脉。《伤寒论》的炙甘草汤就是治“心动悸，脉结代”的著名经方。现代研究［8］232表明，甘草制剂及其提取物甘草甜素、甘草次酸等均有一定的镇静作用，多与一些镇静药物配伍用，临床效果较好。

酸枣仁，性味甘、酸、平，功效养心益肝、安神、敛汗，是治疗失眠病的专病专药。《名医别录》记载：“主治烦心不得眠，脐上下痛，血转，久泄，虚汗，烦渴，补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，令人肥健。”［9］若治心肝阴血亏虚、心失所养之失眠，常与当归、白芍、何首乌、龙眼肉等补血、补阴药配伍；若治心脾气血亏虚之失眠，可与黄芪、当归、党参等补气养血药配伍，如归脾汤；若治心肾不足、阴亏血少之失眠，可与天冬、麦冬、生地黄、远志等配伍，如天王补心丹。

茯苓，性味甘、淡、平。《神农本草经》谓其：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂，养神，不饥，延年。”［10］医学家因其可益心脾而宁心安神，于治失眠方中每多配伍应用，如归脾汤、安神定志丸、柏子养心丸等。现代药理证明，茯苓有镇静安神的作用［8］109。

半夏，性味辛温，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效。半夏对失眠的治疗作用早在《黄帝内经》中就有论述。《灵枢·邪客第七十一》篇记载：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑者……治之奈何……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”［11］所载半夏秫米汤是难得的《黄帝内经》十三方之一，是治疗“胃不和则卧不安”的名方。其后出现的半夏-秫米-茯苓，半夏-茯苓-梗米，半夏-薏苡仁，半夏-夏枯草，半夏-百部等药组在失眠病的治疗中起到了重要作用。《医学衷中参西录》中论述：“半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳合表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。”［12］阴阳失调，阳不归阴是失眠病发病的重要病机，而半夏具有交通阴阳的作用，故在治疗失眠的方药中经常选用。

3.2 药物分类分析通过对医案中204味药物进行分类分析，我们发现补虚药、安神药、清热药、活血化瘀药、理气药使用频率较高。失眠的主要病机是脏腑阴阳失调、气血失和，治疗重在调治所病脏腑及其气血阴阳。在失眠的证治分类中，心脾两虚证、心胆气虚证、心肾不交证较为常见，运用补益心脾、滋阴降火、交通心肾等法均涉及补虚药物。如以人参、白术、甘草等补益心脾之气，当归、龙眼肉、熟地黄补心脾之血，百合、生地黄、麦冬、天冬补心肾之阴，等等。因此，补虚药的使用频率最高。失眠为各种因素导致的心神不安，神不守舍，不能由动转静。所以安神药每多应用，或养心（血）安神，或重镇安神，或解郁安神。本次统计中，频率较高的安神药有酸枣仁、龙骨、柏子仁、远志、夜交藤、合欢皮等。失眠的病因虽多，其病理变化多为阴虚不能纳阳，或阳盛不得入于阴。对于心肾不交证、肝火扰心证、痰热扰心证等证型，或滋阴降火，或疏肝泻火，或清化痰热，均需使用清热药物。长期顽固性失眠的临床治疗效果不佳，患者伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点，古有“顽疾多瘀血”之训，故需从“瘀”论治。笔者所阅国医大师医案中，运用血府逐瘀汤治疗失眠也颇为常见。情志失常是失眠病的重要病因。如情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐。因此消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅是失眠病治疗的重要方面。

3.3 聚类分析通过对高频药物进行聚类分析，可得到较有意义的5组药组。C3组药味多为清热泻火滋阴之品。百合、麦冬清心安神、养阴润肺，栀子、知母、夏枯草、黄芩清热泻火，牡丹皮清热凉血。有学者从心火论治失眠，也有学者认为顽固性失眠多因脏阴亏虚，痰火内伏，神不守舍，魄不归位，魂不潜藏所致，可注解本组药物。C4组：柏子仁、黄芪、人参、五味子、远志为柏子养心丸的主要组成。柏子养心丸可用于治疗心气虚，阴血不足，心肾失调所致的失眠多梦。方中柏子仁配酸枣仁养心安神，人参、黄芪补益心气，配合当归益气生血，五味子益气敛阴安神，远志配茯苓养心安神、交通心肾。C6组为血府逐瘀汤的大体组成。血府逐瘀汤出自《医林改错》，其主治涉及“夜睡梦多”“不眠”“夜不安”。在此3条所治症目下分别记载：“夜睡梦多，是血瘀，此方一两副痊愈。外无良方。”“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。此方服十余副可除根。”［13］足见该方对于失眠病的治疗意义。C7组三味药来源于温胆汤。温胆汤治“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”。方中竹茹配伍半夏，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦；陈皮、枳实亦为一温一凉，理气化痰之力增。全方对胆郁痰扰所致胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安等症多有疗效。C13则为重镇安神的著名对药：龙骨、牡蛎。龙骨能平肝潜阳，镇静安神，敛汗固精，止血涩肠，生肌敛疮；牡蛎可敛阴潜阳，涩精，止汗，止带，化痰，软坚。二药配伍有益阴潜阳，镇静安神之功；龙骨益阴之中能潜上越之浮阳，牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳［14］。可用于阴虚阳亢所致心神不宁、烦躁不安、心悸、失眠等症。

综上所述，通过描述性统计及聚类分析我们发现，国医大师治疗失眠的一些用药规律，如高频用药、常用药物类别、药对及基础方。其用药以补虚药和安神药为主，并辨证配伍清热、祛瘀、解郁、化痰等药物。其治法以扶正补虚、养血安神为主，涉及清热泻火、活血化瘀、疏肝解郁、化痰和胃等多种治法。