“八”“二”字样缝合治疗剖宫产术中顽固性产后出血2例

戴晓莲，袁美玲

(东莞市中堂医院妇产科，广东 东莞 523220)

产后出血是产妇分娩过程中的严重并发症，及时有效的治疗方法可减少产后出血量，从而保留子宫。笔者对东莞市中堂医院2例经子宫收缩剂、按摩子宫、缝扎出血点等措施无效的顽固性产后出血患者采用“八”“二”字样缝合法治疗，效果良好，报告如下。

1 临床资料

病例1，孕妇33岁，因停经40周，下腹阵痛3 h余于2020年12月31日上午10:30入院。孕妇平素月经规则，产检口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果为4.99 mmol·L-1(空腹)、11.10 mmol·L-1(服糖后1 h)、6.45 mmol·L-1(服糖后2 h)，予控制饮食及运动，未规范监测血糖。入院后B超提示：宫内晚期妊娠，头位，单活胎，双顶径95 mm，腹围376 mm，股骨81 mm，胎盘成熟度Ⅲ级，羊水指数108 mm。入院诊断：妊娠期糖尿病，巨大胎？孕期3产2孕40周单活胎枕左前(LOA)临产。既往孕妇顺产2胎，体重3.0 kg/3.8 kg。胎儿估重4050 g，根据家属及孕妇要求阴道试产。当天因活跃期停滞静脉滴注缩宫素无效，试产失败，家属同意剖宫产，于19：00在腰硬麻醉下行子宫下段剖宫产术，胎儿体重4.12 kg，羊水Ⅲ度污染浑浊，娩出胎儿后宫体部肌内注射(肌注)缩宫素20 U，娩出胎盘，擦净宫腔，子宫收缩好，逐层缝合子宫，子宫浆膜层下置卡前列酯栓0.5 mg促子宫收缩，缝合子宫后出现子宫收缩乏力，予按摩子宫收缩好，冲洗腹腔，后2次检查子宫极度软，19:45予欣母沛250 U上臂三角肌肌注，效果不理想，20:00予麦角新碱0.2 mg上臂三角肌肌注，静脉注射葡萄糖酸钙10 mL，静脉滴注氨甲环酸100 mL，效果不佳，予“八”“二”字样缝合后，子宫收缩明显好转，阴道出血约2000 mL，术中输同型去白细胞悬浮红细胞3 U，新鲜冰冻血浆400 mL，术后5 d治愈出院。术后随访，2021年2月17日复查B超子宫正常大小，2021年3月中旬开始恢复月经。

病例2，孕妇33岁，因停经39周+2，下腹部胀痛半天于2021年1月4日13:15步行入院。患者平素月经规则，孕早期无明显早孕反应，孕期只做四维彩超检查提示胎儿未见异常，查乙肝表面抗原阳性。孕6产4剖宫产1次人流1次。入院后行B超检查：宫内晚孕，头位，双顶径91 mm，股骨72 mm，腹围336 mm，头围338 mm，单活胎，脐动脉频谱正常范围，羊水量正常，胎盘成熟度Ⅱ+级。专科检查：宫高32 cm，腹围104 cm，胎心音145次·min-1，胎儿根据B超估计3.2 kg，宫颈Bishop评分1分。孕妇妊娠风险评估：黄色+紫色(瘢痕子宫+乙肝表面抗原携带者)，考虑孕妇有剖宫产手术史，建议选择剖宫产终止妊娠，但患者及家属要求阴道试产，试产过程中因为活跃期停滞家属同意剖宫产分娩。于2021年1月5日5:40开始在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术，5:53 顺取一活男婴，1、5和10 min Apgar评分分别为5、10和10分，体重6.2 kg，羊水Ⅱ度浑浊，脐带扭转15圈，胎儿娩出后常规宫体肌注缩宫素20 U，娩出胎盘，擦净宫腔，子宫收缩好，逐层缝合子宫，子宫浆膜层缝合时置卡前列酯栓0.5 mg促子宫收缩，缝合子宫后出现子宫收缩乏力，阴道出血约500 mL，予按摩子宫，舌下含服卡前列醇栓0.5 mg 后子宫收缩好转，冲洗腹腔之后检查，发现子宫极度软，再次按摩子宫、温盐水热敷，效果差，6:40予麦角新碱注射液0.2 mg上臂三角肌肌注，缩宫素20 U静脉滴注。6:50予欣母沛250 μg上臂三角肌肌注。葡萄糖酸钙10 mL+0.9%氯化钠100 mL，氨甲环酸100 mL静脉滴注，子宫仍然收缩乏力，估计阴道出血约1000 mL，予“八”“二”字样缝合子宫(图1)，同时输注同型去白细胞悬浮红细胞3 U，之后子宫收缩逐渐好转，关腹，术后5 d治愈出院。术后回访，在术后18 d，恶露干净，2022年2月25日始恢复正常月经。

图1 “八”“二”字样缝合

2 “八”“二”字样缝合法

2.1 “八”“二”字样缝合法的指征

“八”“二”字样缝合法的指征：剖宫产术中胎盘胎膜娩出后子宫收缩乏力，经过子宫收缩剂、按摩子宫、缝扎出血点等措施无效。

2.2 “八”“二”字样缝合法的步骤

把子宫托出腹腔，双手压迫子宫几分钟，使用1-0可吸收线，缝合位置见图2。横向压迫缝合：距离子宫边缘3 cm 处进针、出针、打结，再在子宫切口上方8 cm，下方3 cm处缝合2道。

图2 “八”“二”字样缝合法图示

1)“八”字样缝合的具体步骤：第1针，距离子宫边缘3 cm，由前壁A点位置进针，穿透子宫肌层到子宫后壁出针，再从子宫后壁B点进针，穿透子宫肌层到子宫前壁出针，拉紧缝线打结。第2针，距离子宫边缘3 cm，由前壁C点位置进针，穿透子宫肌层到子宫后壁出针，再从子宫后壁D点进针，穿透子宫肌层到子宫前壁出针，拉紧缝线打结。

2)“二”字样缝合的具体步骤：第3针，距离子宫切口上8 cm，距离子宫边缘约3 cm子宫前壁E点进针，穿透子宫主层到后壁出针，再从F点子宫后壁进针，穿透子宫后层，再前壁出针，拉紧缝线打结。第4针，距离子宫切口下3 cm，距离子宫边缘约3 cm 子宫前壁G点进针，穿透子宫主层到后壁出针，再从H点子宫后壁进针，穿透子宫后层，再前壁出针，拉紧缝线打结。

3 讨论

产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 mL，剖宫产者≥1000 mL，是分娩的严重并发症，是导致产妇死亡的首要因素[1]。顽固性产后出血是指经过宫缩剂，持续性子宫按压、按摩等保守措施无法止血，需要外科手术介入治疗，甚至切除子宫的严重产后出血，产后出血的发生率为5%～10%[1]。然而绝大多数产后出血导致的孕产妇死亡是可以避免的。

“八”“二”字样缝合法是一种新型的子宫缝合技术，可减少严重子宫收缩乏力引起的产后出血，缝合后子宫的前壁和后壁紧贴，减少出血，这是一种实施起来简单快捷的手术缝合技能。“八“”二”字样缝合的优点：1)由于针距短，容易拉紧缝线打结，不存在滑脱的情况，起到很好的压迫止血效果，较改良式子宫背带缝扎术更容易操作[2]。2)横向缝合的2针，可以将子宫下段的血管缝合在内止血，可应用于前置胎盘剖宫术中出血[3]，效果稳定。3)“八”“二”字样缝合技术一线临床医生容易掌握，止血效果好，无需特别耗材，不会特别增加病人经济负担。

本文2例顽固性产后出血均为试产失败后改剖宫产术中发生，经过药物、按摩按压子宫之后，仍然不能有效恢复子宫收缩，笔者果断采用“八”“二”字样缝合止血，取得很好的止血效果。