负压封闭引流结合前臂皮瓣移植修复老年前臂及手部深度创面

向锋 沈健 翁志勇

各种原因导致前臂及手部皮肤软组织缺损合并有骨外露或神经肌腱外露的深度创面老年病人治疗方法较多。但老年病人身体机能下降，营养状况、抗感染能力、手术耐受力等不如青壮年，且很多老年病人有基础疾病的存在，使得临床治疗中需要选择治疗有效、手术时程相对较短、易于护理、成功率高、较为安全的治疗方法。我们应用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术结合前臂皮瓣移植修复老年前臂及手部深度创面21例，效果均满意。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2020年1月我院收治老年前臂及手部深度创面病人21例，男8例，女13例，右侧前臂12例，左侧前臂5例，右手背3例，左手背1例，年龄65～78岁，平均年龄71岁。致伤原因包括挫伤、挤压伤、机器绞伤、动物咬伤、烧伤、冻伤等，所有病例均有不同程度骨外露或神经、肌腱外露，创面大小8.0 cm×4.0 cm～17.0 cm×8.0 cm不等。伤后至我院就诊前时间为1天～2个月，平均21天。21例病人皮瓣修复手术前均行创面清创+VSD治疗，皮瓣手术后应用VSD治疗者3例，创面过大，在皮瓣修复同时受区辅以植皮手术者3例。皮瓣供区直接缝合者5例，供区植皮者16例。皮瓣修复采用桡动脉穿支皮瓣5例，尺动脉穿支皮瓣3例，鼻烟窝皮瓣3例，逆行骨间后动脉皮瓣6例，局部皮瓣4例。

二、方法

1.创面VSD治疗及基础疾病的治疗：病人入院后积极排查重要脏器及代谢免疫系统疾病，评估营养状况，有针对性地进行治疗；采集创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，为抗菌药物的选用提供参考。依据病人全身及创面情况综合评估，行上肢血管彩超检查，选择恰当时机进行创面清创。对于感染严重，明显影响全身情况者，及时给予初步清创以减少感染扩散；病人身体条件允许者即进行彻底清创，应用双氧水、无菌生理盐水反复冲洗创面，彻底止血。检视创面无活动性出血后，安置VSD海绵，若创腔较深，应在创腔内加放一块合适大小VSD海绵。固定妥善后接负压封闭引流装置，检查无渗漏，持续负压吸引，负压控制在-225至-150 mmHg(-30～-20 kPa)为宜。VSD治疗期间于冲洗管处接抗生素生理盐水冲洗，可持续慢滴，亦可每日数次冲洗，根据引流情况灵活掌握，治疗5～10天，根据引流及创周红肿消退情况拆除VSD装置。

2.前臂皮瓣移植修复创面：通过全身情况调整及VSD治疗后，病人全身情况稳定，创面清洁新鲜，即进行创面修复手术。采用臂丛阻滞麻醉或气管插管全麻，依据创面的部位、大小及创面周围软组织条件设计前臂不同类型的皮瓣，应用便携式多普勒血流探测仪探查定位皮瓣旋转点，按皮瓣切取的点、线、面、弧等要点进行规范操作，切取过程中于上臂应用止血带止血。注意皮瓣的充分游离松解，无张力转移，术中松解止血带后注意观察皮瓣血运。采用的皮瓣有桡动脉穿支皮瓣、尺动脉穿支皮瓣、鼻烟窝皮瓣、逆行骨间后动脉皮瓣、局部皮瓣等。创面过大者，皮瓣覆盖关键部位(骨外露或神经肌腱外露部位)后，部分肉芽创面辅以中厚皮片移植并行VSD治疗。供瓣区直接缝合或行中厚皮片移植。

结果

21例病人应用VSD技术结合前臂各类皮瓣移植修复老年前臂及手部深度创面均获成功，VSD应用平均时间7天；皮瓣手术时间60～90分钟，平均75分钟；出血量平均约75 ml；术中术后未出现局部血肿、感染、肢体缺血等；所有皮瓣均完全存活，有皮片移植的病例，移植皮片亦完全存活；术后3～12个月随访，病人对治疗时程、创面修复外观及患肢功能恢复情况均表示满意。

病例1 ，病人，女，73岁，左前臂炭火烧伤1% 体表面积(total body surface area，TBSA)，Ⅲ°。病人因烤火导致一氧化碳中毒昏迷，左前臂被炭火烧伤，半个月后入院，清创并行负压封闭引流7天后创面新鲜(图1A)，创面大小17.0 cm×8.0 cm，设计并切取逆行骨间后动脉皮瓣(图1B)覆盖尺骨外露创面，供瓣区及部分非骨外露创面行中厚皮片移植，皮瓣及游离皮片移植完成后辅以VSD治疗(图1C)，术后10天，皮瓣及皮片均完全成活(图1D)，创面修复良好。术后6个月随访，病人对功能及外观表示满意。

A.经清创和VSD治疗后创面情况；B.骨间后动脉皮瓣切取；C.皮瓣及皮片移植术后应用VSD治疗；D.术后10天皮瓣及皮片完全成活图1 左前臂炭火烧伤1%TBSA，Ⅲ°逆行骨间后动脉皮瓣+游离皮片移植修复前后

病例2 ，病人，男，65岁，左前臂及手部热压伤1%TBSA，Ⅲ°。因劳作时左前臂及手部被热铁板压伤入院，创面呈Ⅲ°坏死(图2A)，清创后有部分掌骨外露，行负压封闭引流7天后创面新鲜(图2B)，手背创面大小12.0 cm×10.0 cm，设计并切取鼻烟窝穿支皮瓣覆盖手背骨外露创面，供瓣区及部分肉芽创面行中厚皮片移植(图2B～C)，术后10天，皮瓣及皮片均完全成活，创面修复良好。术后10个月随访，病人对功能及外观表示满意(图2D)。

A.清创前，皮肤软组织缺损，肌腱坏死；B.清创并应用VSD7天后创面新鲜，设计皮瓣；C.应用鼻烟窝皮瓣修复骨外露创面，肉芽创面及供瓣区大张皮片移植；D.术后10个月创面愈合情况图2 左前臂及手部热压伤1%TBSA，Ⅲ°鼻烟窝穿支皮瓣+游离皮片移植修复前后

讨论

VSD技术对于感染创面和组织新鲜程度欠佳的创面均有良好作用，其作用原理和机制包括[1-3]：(1)持续封闭负压吸引可去除液化坏死组织及病原微生物，不易形成液体积聚，不利于形成细菌生物膜，在吸引引流过程中，定期或持续应用无菌抗生素生理盐水冲洗则更加有效；(2)局部负压使创面局部的组织液、血液处于不断流动更新状态，流动过程可运送营养物质、氧气、炎性细胞、生长因子等到达创面，使得局部抗感染能力和肉芽组织增生能力明显增强；(3)VSD海绵可塑性强，吸水性能良好，能充填创腔内的所有空隙而不易因完全堵塞致引流失效；(4)敷贴紧密，保护创面；(5)皮瓣移植辅以游离皮片移植创面术后应用VSD(-30～-20 kPa)，只要负压值控制良好，既能引流积液，又能使移植的皮片贴附良好，有利于皮片存活且不影响皮瓣血供。

老年病人前臂及手部深度创面修复，除采用前臂各类皮瓣修复外，还可选择培植肉芽后植皮、腹部皮瓣移植+二期断蒂术、游离皮瓣移植等[4-5]，但对于老年病人均有其局限性。若选用培植肉芽后植皮，耗时长，且肉芽是否能覆盖骨外露创面有其不确定性；若行腹部皮瓣移植，创伤较大，术后护理要求高，日常生活受限，肢体制动易形成静脉血栓和关节僵硬，且需行二期断蒂手术[6]，住院时间长，对于老年病人不是很适合；若行游离皮瓣移植，同样存在创伤较大以及手术时程长等问题[7]，老年病人耐受力差，血管吻合受到基础疾病和上肢血管条件限制，采用时受到限制较多。如果应用前臂各类穿支皮瓣、非重要血管滋养皮瓣和局部皮瓣修复该类创面，则有如下优势[8-10]：(1)解剖相对较恒定，血供可靠，术后皮瓣易成活；(2)手术难度相对较低，操作简便快捷，手术时间短；(3)出血易控制(利用止血带或驱血带)，术中出血少；(4)损伤小，手术并发症少，有利于老年病人病情恢复；(5)一般创面条件准备好后一次手术即可解决修复问题，缩短了病人住院时间，无形中也减少了病人住院费用。

对于老年病人前臂和手部深度创面，在前臂能提供皮瓣进行修复的情况下，作如上治疗选择，病人整体治疗过程较安全，病人恢复较顺利，肢体功能可较大限度保存，虽然对前臂外观有一定破坏，但对于老年病人，利大于弊。