基于循证的加速康复外科护理联合督导管理对 甲状腺癌根治术后患者康复效果的影响

毕新颖 李敏 付池培

1聊城市第三人民医院普外科泌尿外科 252000；2聊城市第三人民医院门诊办公室 252000

甲状腺癌为头颈部肿瘤，颈前正中肿大为其主要特征，吞咽时因食管、气管、神经受到压迫而易产生吞咽困难、呼吸困难及声音沙哑等症状，可严重影响患者的生活质量〔1-2〕。临床资料显示，甲状腺癌根治术大多预后良好，但其血运丰富，术后复发及并发症发生率较高〔3〕。同时，甲状腺癌根治术手术创伤较大，术中及术后疼痛明显，应激反应大，易造成患者焦虑、畏惧、抗拒等心理，降低术后治疗依从性，延缓恢复进程。故有效控制术后并发症、应激反应，降低术后疼痛为甲状腺癌根治术后干预的重点。快速康复外科护理可有效提升术后患者的康复质量；督导管理对护理质量的提高及患者术后并发症的预防均具有重要作用〔4-5〕。但临床关于二者联合使用对甲状腺癌根治术后患者康复质量影响的研究较少。基于此，本研究比较了常规护理及基于循证的加速康复外科护理联合督导管理对甲状腺癌根治术后患者的护理效果，旨在为提高甲状腺癌患者的康复质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2020年12月在聊城市第三人民医院行甲状腺癌根治术的患者106例为研究对象，按照随机数字表法分为研究组(53例)与对照组(53例)。纳入标准：①符合《中国甲状腺疾病诊治指南》〔6〕中甲状腺癌诊断标准，且经病理证实；②年龄≥18岁，③经超声证实甲状腺肿大，且甲状腺肿块或者结节存在；④初次行甲状腺癌根治术；⑤知情同意手术方案，无手术禁忌证；⑥临床资料完整，可配合完成本研究。排除标准：①存在严重心、肝、肾等疾病者；②甲状腺激素水平异常者；③哺乳及妊娠期妇女；④存在认知障碍者。研究组男16例，女37例；年龄22～59岁，平均(41.25±5.36)岁；体质量指数(BMI)20～28 kg/m2，平均(23.36±2.63)kg/m2。对照组男14例，女39例；年龄21～60岁，平均(40.96±5.48)岁；BMI 19～28 kg/m2，平均(23.19±3.56)kg/m2。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。具有可比性。本研究已获得患者及家属知情同意，并征得院医学伦理委员会批准，批准号为20190516。

表1 两组患者的一般资料比较(n)

1.2 护理方法

1.2.1对照组 对照组患者行常规干预，对患者行常规甲状腺癌疾病、手术治疗方式、术后护理、注意事项等知识教育，术前做好手术基本准备，术后指导患者常规用药、饮食、作息及康复锻炼等。

1.2.2研究组 研究组给予基于循证的加速康复外科护理联合督导管理，组建循证加速康复外科护理小组与督导小组。督导小组以主治医生、护理主任、护士长为主，负责对护理人员定期开展护理培训，督促护理小组成员系统学习循证加速康复外科护理知识，使其深入了解并掌握甲状腺癌根治术后患者加速康复的护理方法。收集相关病例资料，查阅文献，探讨临床经验，进行护理方法的改善，并更好地应用于临床。在护理人员交接班中，询问责任护士患者情况，并对工作中需观察的重点内容进行提醒。护理人员具体操作：①术前：根据患者年龄、文化程度与性格特征采用患者可接受的方式普及基于循证的加速康复外科的相关知识，增加患者的理解与配合度，护理人员需深入接触患者，倾听他们的心声，及时消除负面情绪；与患者及家属多沟通，利用专业知识耐心解答疑问，帮助其树立积极向上、战胜疾病的信心。制定甲状腺癌切除术患者围术期快速康复外科护理方案，明确手术相关仪器、药物等；同时指导患者练习呼吸、咳嗽、床上小便等，利于患者围术期间体位的调整。②术中：调节手术室内温度及湿度，做好保温措施，对于裸露的皮肤尽量予以毛毯遮盖，预防应激反应及术后感染；注重术中输液循环系统管理及喉返、喉上神经保护；手术结束后综合考虑气道因素给予拔管。③术后：限制性补液，降低术后并发症，促进伤口愈合；密切关注患者疼痛情况，麻醉苏醒前后做好疼痛护理，必要时在遵医嘱情况下可给予药物镇痛；关注呕吐预防处理，高危患者给予多模式方式；术后早期对患者进行饮食指导，术后6 h内饮用少量温水，无不良症状可进食流质食物；指导患者早期下床活动及康复锻炼，训练中要求头部尽量后仰，暴露颈部，将训练-休息-按摩相结合，逐步延长训练时间。监测患者生命体征恢复情况，做好应急措施，预防术后并发症。督导小组成员定期(每周3～4次)与患者进行沟通交流，评估患者对疾病、用药、饮食及休息的知晓情况，叮嘱其遵医嘱进行康复训练及日常锻炼，注意个人卫生及饮食习惯的改进及调整，督促患者家属做好日常陪护工作，明确看护注意事项，若出现紧急情况，及时告知责任护士。④出院后：设计出院计划表，包含用药安全、后续康复锻炼计划、家庭护理转介与定期随访复查等。根据出院计划表内容，于出院前2～3 d对患者及家属进行培训，护理人员根据此表对患者进行电话随访(主要为健康指导)。责任护士根据出院计划表所列内容对患者进行指导与评价，每项执行完毕后在相应表格内标识，未完成项目或未完全掌握项目由责任护士记录圈出并详细交班，下次随访时加强指导与宣教。

1.3 观察及评判标准

①术后恢复质量：术后对患者进行为期6个月的随访，采用40项恢复质量评分量表(40-item quality of recovery score，QoR-40)〔7〕评估甲状腺癌根治术后恢复质量，量表效度比(CVI)为 0.854，Cronbach α系数为 0.789。该量表涉及情绪状态(9个题目)、身体舒适度(12个题目)、自理能力(5个题目)、心理支持(7个题目)及疼痛(7个题目)5个维度，共40个题目，每个题目1～5分，总分200分，得分越高，恢复情况越好。②应激水平：患者禁食水6 h，于次日早上8点抽取肘静脉血3 ml，离心半径为10 cm，离心15 min，速度3 000 r/min，取上清液-80℃保存备测。皮质醇(Cor)、C反应蛋白(CRP)水平采用ELLSA法进行测定，白细胞计数(WBC)采用免疫比浊法测定，以上均按照试剂盒说明进行操作。③并发症：术后至出院期间观察并统计患者并发症(切口感染、呼吸困难、甲状腺功能减退、喉返神经损伤)发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者术后恢复质量比较

两组患者术后QoR-40评分随术后护理时间的延长而升高 ，且研究组术后1、2、4、6个月的QoR-40评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后恢复质量比较(分，

2.2 两组患者术后应激反应水平

两组患者术前Cor、CRP水平及WBC均较低，且差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后1 d，两组患者Cor、CRP及WBC水平升高明显，但研究组低于对照组(P<0.05)；术后3 d，两组Cor、CRP水平及WBC均有不同程度降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后应激反应水平比较

2.3 两组术后并发症比较

研究组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.944，P<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症比较〔n(%)〕

3 讨论

甲状腺癌行根治性手术切除疗效较好，可有效提高患者生活质量，改善预后〔7〕。但根治性切除术手术创伤较大，术中及术后疼痛明显，可引起患者应激综合反应及术后并发症，延缓康复进程，降低患者术后生活质量。贾雪丽等〔8〕研究显示，甲状腺癌根除术后行常规护理的效果较低，不能有效满足患者术后心理状态的调整及康复需求。因此，加强甲状腺癌术后患者的护理是护理研究的重点。

基于循证的快速康复外科护理是一种综合性、全面性及科学性的护理模式，在循证护理基础上改进康复外科护理，为术后患者提供了一套较为规范的护理方案，进而促进了手术创伤较大患者的康复进程〔9〕。同时，该护理模式在快速康复护理的同时将护理方案细节化，有效预防了甲状腺癌根治术患者术后并发症的发生率，在提高患者术后生活质量的同时改善了患者的预后〔10-11〕。而督导管理护理模式落实临床护理工作，将“督”与“导”二者有效结合，是提高护理服务质量的有效措施〔12〕。本研究中对甲状腺癌根治术患者术后进行督导管理，将督导工作落实到护理人员及患者，有效实现了护理人员护理质量、效率及患者康复积极性的结合，因此对临床护理工作效率、患者依从性、积极性的提高均具有重要作用。另外，督导管理将护理工作落实细化到每一天，督促患者术后形成良好生活习惯，推动了患者术后锻炼，一定程度上促进了机体各系统功能的快速康复。本研究结果提示，两组患者甲状腺癌根治术后恢复质量逐渐升高，对照组QoR-40评分升高与机体自身恢复能力相关，而研究组增加了基于循证的加速康复外科护理联合督导管理可促进机体的恢复。

Cor是创伤应激反应中唯一的抑制性反馈调节因子，可在压力作用下维持机体正常的生理功能，且对炎症和免疫细胞、血压和血管之间平衡的维持作用明显。已有研究指出，Cor水平异常升高常见于发热及剧烈疼痛者〔13〕。CRP主要由肝脏合成，受IL-6调节，且随炎症反应的提高而升高〔14〕。WBC可有效反映患者全身应激及炎症反应水平，其水平升高与创伤程度及应激水平的大小关系密切〔14〕。本研究中，两组患者手术前后Cor、CRP水平及WBC波动明显，且研究组术后1、3 d的Cor、CRP水平及WBC均低于对照组。分析原因可能在于，循证加速康复外科护理联合督导管理给予患者手术全程系统护理，以患者为护理中心，为患者制定详细干预计划，改善患者术后负性心理，提高护理质量，减少术后并发症发生，与既往研究结论一致〔15〕。

综上所述，基于循证的加速康复外科护理联合督导管理可有效降低围术期患者应激反应，减少术后并发症，提高患者恢复进程及生活质量。本研究不足之处为研究样本量较少，且未对甲状腺癌切除术后患者护理效果进行远期随访观察，因此仍有待进一步行大样本及远期随访研究验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突