系统化管理方案在阴道分娩初产妇产后会阴疼痛和 损伤中的应用效果

袁逸菁 王祥雯 范颖

复旦大学附属妇产科医院产科，上海 200082

会阴是指阴道后端与肛门间约3～4 cm长的菱形区域，由多层肌肉、筋膜组成，较强弹性可拉伸至6 cm〔1〕。虽然目前医院为阴道分娩产妇与新生儿产后护理多项指标的研究不断深入，但产妇分娩后会阴疼痛、背部疼痛、压力性尿失禁及精神问题等尚未获取普遍且持续重视。会阴疼痛属于经阴道分娩常见问题，其伤口疼痛对产褥期产妇存在较大消极影响，且疼痛程度、恢复时间和复发率与伤口损伤成正相关，85%以上经阴道分娩产妇有不同程度会阴伤口，其中60%～70%需缝合，这与国外文献数据相似〔2〕。如何降低产妇产后痛苦与会阴裂伤损伤，规避撕裂出血、膀胱膨出或子宫脱垂等并发症成为临床医护人员关注重点方向。报道还显示，会阴伤口对产褥期产妇影响即可反映于身体、心理和日常社交中〔3〕，如母乳喂养中断、两性生活等，但目前国内外缺乏系统性、科学性、全面性应用于降低阴道分娩初产妇产后会阴疼痛和损伤治疗及护理服务方法。本文拟探讨系统化管理方案在降低阴道分娩初产妇产后会阴疼痛和损伤中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年8月至2020年10月在复旦大学附属妇产科医院阴道分娩初产妇460例。纳入标准：初次分娩；足月(孕周≥37周)、单胎、头位；会阴发育良好且无瘢痕；顺利完成阴道分娩；产妇与家属自愿参与本次研究。排除标准：存在分娩镇痛禁忌证；有实质性脏器功能障碍、传染性、血液性及其他恶性肿瘤疾病；孕晚期患阴道感染或相关炎症；合并严重妊娠期合并证；产妇自身或家属配合度或依从性低。按照两组初产妇基础资料具有匹配性的原则均分为观察组与对照组，每组230例。对照组年龄22～43岁，平均(28.92±4.26)岁；孕周37～42周，平均(39.54±1.97)周；胎儿体质量2.61～4.09 kg，平均(3.37±0.80)kg。观察组：年龄22～45岁，平均(29.02±3.99)岁；孕周37～42周，平均(39.24±1.80)周；胎儿体质量2.63～4.11 kg，平均(3.41±0.76)kg。两组产妇的年龄、孕周及胎儿体质量比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组分娩期接受常规护理干预，内容包括：①产前接受孕期保健、胎动监测、孕期安全与休息、体位指导等知识，以定期授课、情景模拟、角色扮演、分享讨论等形式，帮助掌握产妇掌握分娩、育儿和突发危机事件处理，40～60 min/次，1次/w。②分娩时尽量接受局部麻醉会阴侧切，分娩后按照产妇伤口疼痛度主诉，必要时接受曲马多肌内注射镇痛。③心理疏导：护士联合家属通过倾听、问答、交谈、指导等方式消除分娩期产妇恐惧、紧张等情绪，树立信息与正确应对疼痛与伤口，20～30 min/次，1次/w，自预产期前2 w开始至产褥期。④身体舒适性支持：指导腹式呼吸放松训练，由助产士边示范边教授产妇闭双眼，一只置于膈肌位置吸3～5 s，肩膀不动再呼3～5 s，集中呼吸感舒缓焦虑恐惧情绪，10～20 min/次，1次/d，自预产期前1 w至分娩过渡期，请专业穴位按摩助产士对产妇进行疼痛部一指禅及按揉法柔和平稳按摩，2～3 min/次，维持室内温湿度适宜。观察组在对照组基础上接受系统化管理方案，由助产士提供全程专业化或“一对一”指导护理服务，具体方法从孕晚期会阴部按摩、改良麻醉方法与助产技术、选取恰当产褥期会阴护理、孕期及分娩期全程情绪管理4个方面实施，具体方法如下。

1.2.1孕晚期会阴部按摩 指导孕妇35周起接受10 min/d会阴部按摩，持续3 w。方法：专业穴位按摩师手指涂消毒液体石蜡，以1～2指伸入阴道内 3～4 cm，持续加压扩张性按摩并向会阴体方向按压3 min，接着分别向阴道口两侧后方各按压3 min。同时对部分孕产妇确定掌握合谷穴(手背第1、2掌骨间，第2掌骨桡侧中点处)、三阴交穴(小腿内侧，踝关节上三寸处)，内关穴(前臂掌侧，腕横纹上2寸，掌长与桡侧腕屈肌腱间)，对上述3个穴位按压60 s/次，每隔15 min按压1次，持续询问主观感受穴位发胀、发酸为止。护士示教操作需有家属在场，便于后续居家进行，监督了解会阴部按摩情况。注意若发现不规则子宫收缩、见红、胎膜早破等先兆应立刻就医。

1.2.2改良麻醉方法与助产技术 分娩前助产士与医生共同综合评估会阴条件、胎儿及产道情况，产妇宫口开大8 cm时，助产士消毒外阴，佩戴无菌手套，足够按摩油湿润会阴部与手指，宫缩时右手食指、中指轻入阴道至手指第2关节处，指腹向下按压阴道后壁，宫缩轻柔按压20 s/次，宫缩间歇左手四指并拢顺时针轻压按摩会阴部3～5次。宫口开全采取2%利多卡因20 ml进行双侧阴部神经阻滞麻醉。会阴按摩至胎头着冠为止。使用优质高分子可吸收性缝线运用皮内连续缝合会阴肌肉、阴部皮肤或皮下组织。

1.2.3选取恰当产褥期会阴护理 对产后24 h内产妇进行局部冰敷，准备一些小冰块置入消毒过乳胶手套，添加凉水成冰水混合物，容量为1/2～2/3乳胶手套并扎紧袋口。碘伏擦洗会阴后，覆盖1块无菌纱布再上置纱布，冰敷时长依次为15 min、20 min/次，2次/d，持续2 d。接着无菌纱布湿热敷，用33%硫酸镁加热消毒后会阴伤口及肿胀四周到38～40℃，20 min/次，2次/d。然后采用红外线照射30 min/次，2次/d，以实现镇痛、消肿。另外，依据孕产妇恢复情况，家属在旁协助凯格尔运动，产后要求：①平卧位、双脚与肩同宽、双膝弯曲、伸直手臂将手心贴地，并吸气微后倾骨盆，接着缓慢臀部力量抬高身体停留3 s，接着呼气缓慢放下臀部3 s，10次/组，3～5组/次，循序渐进至25次/组。②仰卧位、屈膝略外分，用力收缩肛门并吸气4～10 s，放松肛门并呼气4～10 s，重复5～10 min/d，循序渐进至15～25 min/d。③站立位、双脚平置地面，弯曲膝盖、挺直背部、收缩腹肌，同时缓慢蹲下脚掌完全着地，肘部下压大腿，12～15 min/d。

1.2.4孕期及分娩期全程情绪管理 产前情绪波动大、临产时宫缩痛引发恐慌、产褥期角色转化与护理指导需求高，为缓解疼痛与减少损伤，实施如下系统、全面、正确准备：①分阶段呼吸训练：针对宫口开全状态：练习屏气用力呼吸，引导前缩下巴与上抬头，深吸气后屏气20 s后换，继而深吸气至娩出胎儿。宫口开8～10 cm或约90 s/次宫缩时练习浅呼吸训练，指导高位口呼吸，自喉部发“嘻”音，呼吸节奏结合宫缩强度调整，快速连续吸吐4次并再深呼气1次，重复步骤至宫缩消失。分娩期不自主用力却达不到用力标准产妇使用恰当哈气训练，尽量放松并口急促呼吸。宫口开2～8 cm或约间隔2～4 min/次时应用快速呼吸训练，语音引导孕产妇全身放松，鼻吸气由口呼出，结合宫缩强弱调整呼吸节奏快慢。自28孕周开始，积极开展训练胸式呼吸，反复深吸、呼气，7次/min，持续5 min。②导乐仪辅助刺激：选择郑州赛福特电子科技有限公司的FMY-11型导乐分娩镇痛仪，由助产士指导孕产妇取舒适体位，用75%乙醇消毒传导贴后置于内关穴、合谷穴等穴，依据产妇宫缩与耐受情况，调节按钮、模式及电流强度(0.1～0.3 mA)，以肌肉轻微颤动但无不适感，待宫口全开后关闭。③导乐陪伴干预：待产期、宫口开至2 cm以及产后按照产妇需求实行“一对一”导乐师陪伴服务，可提供专业心理支持，产妇骑或导乐分娩球节律性摆动，温柔提示呼吸和用力小技巧，播放孕产妇喜好轻松音乐，转移注意力，并予以适当鼓励性语言、肢体触摸等干预。

1.3 观察指标

两组产妇产后2个月内对会阴部疼痛评分、会阴损伤程度、产后抑郁程度与对护理工作满意度情况进行评价。①会阴部疼痛程度〔4〕：选择麦吉尔疼痛量表(SF-MPQ)对产妇会阴部疼痛进行评分，该量表纳入现存疼痛强度量(2个条目)、语言反应(8个条目)、视觉模拟(3个条目)3个维度，共13个条目，各条目采用1～4级评分法，累计各维度评分高低与疼痛感成正相关。该量表预实验信效度良好。②会阴损伤程度评判标准：依据文献〔5〕结合院内既往实际，将产后产妇会阴损伤程度划分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度。Ⅰ度：会阴皮肤或阴道入口黏膜(如：阴唇、前庭黏膜)裂伤，出血不多；Ⅱ度：裂伤累及肌肉和筋膜、阴道后壁黏膜，但肛门括约肌尚保持完整，出血较多；Ⅲ度：裂伤至会阴深部扩展，肛门括约肌全部或部分损伤，肉眼可见直肠黏膜断裂或外翻。③抑郁程度：产前产后8 w内定期应用抑郁自评量表(SDS)评价产妇抑郁程度〔6〕，包括20个条目，总评分0～100分，轻度53～61分，中度62～71分，重度≥72分，<53分表明无抑郁状况。④产妇对干预满意度采取不记名问卷形式评估，该问卷包括护理质量、护理方法、护理技术、护理态度等10项，总评分0～100分，按照评分划分为不满意(<60分)、满意(60～80分)、非常满意(>80分)3个等级，满意度 (%) = (非常满意例数+满意例数) /总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组产妇产后会阴部疼痛评分情况比较

观察组产妇产后现存疼痛强度量、语言反应、视觉模拟评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇产后会阴部疼痛评分比较(分，

2.2 两组产妇产后会阴损伤程度比较

观察组产妇产后无裂伤率、会阴损伤程度明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇产后会阴损伤程度比较(n)

2.3 两组产妇产后抑郁程度与对护理工作满意度比较

观察组产妇产后SDS评分明显低于对照组，工作满意率高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组产妇产后抑郁程度与对护理工作满意度比较(分，

3 讨论

会阴损伤是阴道分娩中最常见的软产道损伤。有资料研究表明，初产妇会阴体<3 cm分娩期会阴裂伤风险较高，还受会阴切开方式影响，会阴疼痛在所有产妇中极为常见，其作为一种应激会阻碍产后伤口愈合及生理恢复，现有调查问卷与体格检查直观类比标度(VAS)常用于评估患者盆腔痛等不适度〔7-8〕。为预防产后会阴疼痛和损伤，提升会阴完整性，有学者提及〔9〕使用会阴按摩法，柔软放松会阴及阴道，增加弹性，促进局部血液循环与淋巴血流，但也有人提出按摩存在增加会阴水肿、阻碍扩张等问题。另外美国妇产学院 (ACOG) 委员会鼓励产后参与规律性盆底肌肉锻炼，增加会阴部皮肤肌肉，充分伸展皮肤肌肉，利于损伤尽快康复。但本研究初产妇还因分娩经验匮乏柔韧度及弹性，自我调节与适应能力无法顺应分娩自然而复杂生理过程，同时临产与分娩过程子宫收缩、阴道扩张与会阴拉伸等诱发剧烈疼痛，均会加重生理和心理危害。医院虽为母婴许多重要指标与近远期大量研究持续提供护理〔10〕，但会阴疼痛对产褥期妇女影响仍十分消极，85%不同程度产妇产后有会阴伤口，其中60%～70%需缝合。

国外有报道，提升产后早期母乳喂养率、延长产后喂养持续周期，联合措施干预优于单一对策〔11〕，将健康教育联合疼痛干预、损伤修复等综合措施对比实施常规会阴助产在保护会阴，规避严重撕裂伤中十分关键。由于初产妇通常盆底组织较紧，胎儿娩出阻力较大，剧烈疼痛而无法维持护理人员保护会阴分娩指导依从性，导致会阴分娩难度增加〔12〕。本研究结果显示，观察组产妇产后现存疼痛强度量、语言反应、视觉模拟3个维度评分均显著低于对照组，说明系统化管理方案实施后产后疼痛感显著降低。同时观察组产妇产后会阴损伤无裂伤、I度损伤度明显少于对照组，表明损伤度也有所改善。另外，观察组产妇产后抑郁评分低于对照组，且满意度高于对照组，证实产后恐惧、疼痛所致心理抵触等心理负担明显降低。

对比分析传统疼痛与损伤干预办法，此次干预方法存在如下优点：①基于体位护理下的穴位与会阴部按摩，会促使5-羟色胺、β-内啡肽等神经递质释放，调节机体疼痛阈值，从而舒缓分娩疼痛〔13〕。②由于持续性宫缩导致锐痛，而阴部神经阻滞麻醉是阻断局部疼痛的重要手段，阴部神经所支配区域麻醉是降低产妇痛苦的可靠、易操作、高效手段。另外会阴组织牵拉过程致释放相关致痛介质(组胺、钾离子、缓激肽等)〔14〕，需安全保障神经系统及心血管系统，根据具体状况调整达到较强效果，间接协助阴道分娩。③局部冰敷、外阴热敷以及红外线照射等调节血液流动与其中疼痛介质，还在产前、产中、产后达到分散产妇注意力，疏解心理压力等目标，降低会阴部神经元兴奋性不止在分娩期间，还与孕34周起肌肉弹性和柔韧性〔15〕，产后肌群协调性，有意识自主反复收缩和放松尿道口、阴道及肛门四周肌肉与功能相关。本研究系统性管理还对不同体位选取运动替代传统一刀切锻炼方式，控制与分娩相关盆底肌力，降低会阴损伤概率。④有研究指出，初产妇分娩认知和经验匮乏，疼痛惧怕性等因素使得研究人员全程言语和物理手段支持心理状况是当前热点〔16〕。本研究从交感神经刺激使激素水平异常、子宫和血管收缩异常，心理应激加重产程延长、胎儿窘迫、新生儿窒息等风险角度出发，加强导乐仪、和导乐陪伴、拉玛泽呼吸法等具体内容人性化教育、护理服务模式，使宫缩更协调，减少体力消耗，大脑对特定目标关注度减轻，同时抑制痛觉识别，缓解严重受挤压和强烈宫缩同时，产后利于心脏、脑等重要组织器官功能活动，使得产妇全程身心感受更为满意。

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